主持人:聚焦雅安发展,关注雅安政务,解读法规政策,回应社会热点。欢迎收看由雅安市人民政府办公室主办,雅安市广播电视台承办的雅安政务访谈,医疗保障作为一项基本的社会保障,公众关注度高覆盖人群广。当然,在医保政策方面,咱们很多市民朋友也有着诸多的疑问,那么今天,我们就邀请到了雅安市医疗保障局副局长齐明康做客演播室,和我们大家一起来聊一聊医疗保障这个话题,欢迎您,齐局长做客演播室。

齐局长:主持人好,观众朋友大家好。

主持人:齐局长,今天我们也是带着很多观众朋友的问题把您邀请到演播室,给我们解答心中的疑问,首先第一个问题就是,您看以前我们更多说的是医疗保险,而现在我们在说医疗保障,这只有一字之差,那么到底它的区别在哪儿,因为我也知道咱们雅安市医保局,你们现在算是,我们新成立这样的一个单位,很多人对你们工作的职能、职责,还不是很清楚,在这儿也请您一并给我们,大家解答一下这个疑问。

齐局长:这还要从国家机构改革说起,2018年3月13日的时候,国务院公布了机构改革的方案,将原来分散在人社、卫计、发改、民政等部门,与医疗保障相关的职责和功能加以整合,组建国家医疗保障局,拉开了医保改革新的序幕,按照这次机构改革的总体方案,除组建国家医保局外,省、市、县三级都要组建医疗保障机构,而且是作为政府组成部门,我们雅安市医疗保障局是2019年1月23日正式挂牌成立的,就医疗保障与以往的医疗保险,从字面上说是一个字的差别,但意义深远。我理解,至少有三大不同,一是职责不同,保险是一种通过合同进行共济的风险管理,利用大数法则进行精算,从广义上来讲是一种商业市场行为,虽然医疗保险是一种政府主导行为,但还是脱离不了保险的本质,所以过去的医疗保险部门,更多是注重医保基金经办管理,而保障更强调的是责任和效果,是要考虑面和点兼顾。面要广,就是要谋划医疗保障制度体系的完善,不仅要考虑基本医疗保险、大病保险,当然还有补充医疗保险、公务员医疗保险等等这些,还要考虑包括了医疗救助、精准扶贫的内容,还包括调动社会力量,比如商业保险这些,做的是全面的医疗保障的工作。点要准,也就是要继续承担过去基金经办管理的工作,而且要求更加依法去做,要精准,要便民,所以简单地说就是责任更多、责任更重。二是广度不同,保险重点是从保险方、被保险方、经办机构三方来考虑,通过平衡他们三方的关系,达到政府社会医疗保险的目的,而保障更多是从全面的关联方来综合考虑,这个关联方就包括了很多利益方在里面,比如医药企业、诊疗设备设施的厂商,医药服务机构、长期护理保险机构、检验检查治疗中心,还有参保人、单位、医保的经办机构,还有商业保险机构、银行及第三方支付机构等等,所以保障就是要既注重结果,也要注重过程,更强调要做到医疗、医保、医药“三医联动”,做到整体最优,简单说就是涉及面更广整体性更强。第三是深度不同,保险最终落实是钱方面的理赔,聚焦的是基金收支平衡,采取的方法往往是比较单一的,采取措施往往带有一定的妥协性,所以过去的医疗保险部门,主要还是就是通过协议管理的方式,对医疗机构进行管理,而保障更强调全面服务和效能,因此采取的措施、力度和协调都更强,触及也更深,所以更具有主动性。

主持人:齐局长,您刚才给我们大家介绍了,咱们雅安市医疗保障局成立的相当于一个背景,那您看咱们既然已经成立一年多了,那么我想从职责来说,应该说我们整个医疗保障事业也会发生一定的变化,是吧。

齐局长:具体可以用以下九组数据来说明,一是全市参保率始终保持在了98%以上,基本实现了全民医保。二是,目前全市总共有1097家,医保定点的医药机构,其中定点的医疗机构就包括村卫生室,它是547家,定点的零售药店有550家,可以说是基本满足了,我们雅安人民群众的医保服务需求。三是落实国家逐年提高,城乡居民医疗保险财政补助标准的政策,2019年城乡居民医保人均财政补助达到了520元,增加了30元,今年又要增加30元,达到550元。四是,去年我们将97种国家谈判的药品和抗癌药品,纳入了医保支付的范围,这些药品大都是价格比较高的,而且支付比例和支付限额高于了国家和省上的要求,去年底到今年四月,我们先后开展了两次,国家组织集中招标采购的药品使用落地的工作,集中招标采购的药品价格,最高降幅达到98%以上,真正地减轻了患者用药负担。五是异地就医直接结算,实现六县两区全覆盖,接入省内外各类定点,医药机构达到了423家,直接结算率达69.75%排在全省前列,仅2019年一年就减少了,我们在外就医的参保群众,垫资的达到了2.3亿元。六是,大病保险报销比例达到了60%,这个报销比例也是排在全省前列,同时,医保扶贫实现了“3个100%”,即建档立卡贫困人口,100%参加基本医疗保险、100%由财政代缴医保费、100%享受医保倾斜支付政策,在脱贫攻坚当中医保也是发挥了重要的作用,体现了医保的力量。七是,城乡居民医保政策范围内,住院费用报销比例达到了75%,这个高出全省平均水平的2.93个百分点,并且去年我们在全省率先将高血压、糖尿病“两病”门诊用药,保障的待遇政策落了地,这是国务院提的要求和下发的文件,目前81460人享受了“两病”特殊门诊,或者是门诊用药保障政策,医保待遇总体水平,我们雅安是在全省是居前列的。八是,2019年我们在全市开展了医保基金的专项治理,对全市所有的1097家定点医药机构,进行了全覆盖检查,处理违规违约的定点医药机构达到了200家,1097家处理了200家,追回医保基金是986.96万元,有力地保护了老百姓的救命钱。九是,形成了包含15个主项,46个子项的《政务服务事项清单》,规范了医保政务服务的行为,这九组数据说明我们去年的工作,还是有一定成效的。

主持人:刚才您给我们大家介绍的这些数据,虽然说很多,但是如果我们大家细看下来,每一项其实都是我们老百姓,非常关注的切身利益,对吧。

齐局长:对。

主持人:那您看我们在落实医保政策方面,刚才说了为老百姓做了,很多的事情,实实在在的数据是可以量化的,那么您现在能不能给我们大家再说一下,在落实医保政策方面,我们有哪些实实在在的事情。

齐局长:这个医疗保障作为群众治病就医的费用保障,首先要做就是稳步提高,老百姓的待遇保障水平,去年我们提高了城乡居民,基本医疗保险大病保险的报销比例,同时承接了医疗救助工作,参保群众的待遇得到了提高。举个例子,大家就可以直观感受得到,我们市名山区有一位癫痫病患者,他是长期到成都去进行治疗,2018年的时候当时他的医疗费用花了12万多,最后我们医保按当时的政策给他报销了6万多,报销比例大概就是50%左右,在去年的时候,他也是因为癫痫病到成都同一家医院进行治疗,而且先后住了4次院,因为他病情加重的很凶,总共的费用是花了140.55万元,花这么多,对,但这位癲痫患者在报销医疗费用的时候,总共报销了102.64万元,报销的比例达到了73%,其中,基本医疗保险给他报销了15万,按封顶的给他报,大病保险报销了87.64万元,他自己都非常惊讶,怎么能够报销那么多,所以这就是提高基本医疗保险,大病保险的报销比例,实实在在地提升了参保群众的待遇水平,比较典型的例子。

主持人:因为很多人可能都存在这样问题,就是小病不愁,但是都害怕大病,对吧。

齐局长:对,大病的报账比例的提高,确实是大家都非常关注的,去年全年我们雅安市共有27118人次,享受了城乡居民大病保险待遇,大病保险基金支出达到了5843.91万元,基本医疗保险保基本,大病保险保大病,随着保障水平的稳步提高,保障水平的不断完善,我们的参保患者将不会再因为因病致贫,生了大病也不担心没有钱去医治,除了普遍的待遇提升之外,我们也加大了对重特大疾病用药的保障力度,之前有一部比较热播的电影《我不是药神》,相信大家多数同志都看过,这里面就涉及天价药的问题,一是价格高,二是买不到,这在以前,在我们日常生活中还是比较多见的,但现在这种情况应该得到了非常大的改善,很多天价药或者说一些特效药,现在不但能买到,而且好多通过国家谈判降了价,并且更重要的是纳入了医保支付的范围,前面提到的97种国谈药品和抗癌药品都纳入了医保报销范围,举一个例子,其中有一种药叫做“曲妥珠单抗”,它是治疗乳腺癌的,原来是21000多元一瓶并且在雅安是买不到的,要买只能到成都去买现在价格降成7600元一瓶,而且纳入了医保报销,比如说你是参加职工医保的,报销下来患者只承担700多元,同时在去年6月份的时候,我们也在市内开通了两家医保定点,特殊药品供应药房,所以这个药不仅买得到了,而且在雅安可以直接买,而且他还可以直接送货上门,所以这就是从21000元到700元的一个距离,可以说是实实在在惠及了参保患者的体现,我在这里给大家说一组数据,大家就能够更全面的了解,2019年我们雅安36种国家谈判药品,报销是4318人次,总费用达到1729万元,医保基金支出1231万元,平均报销比例达到了71%,17种抗癌药品报销622人次,总费用775万元,而我们医保报销支出616万元,平均报销比例超过82%,我们市的53种国家谈判药品,和抗癌药品的报销比例和支付比例,高于了国家和省上规定的要求。所以这也是雅安医保部门,为我们市的参保群众带来的看得见、摸得着、感受得到的一些改变,除了这些以外,我们还通过一系列“减证便民”措施,比如精简取消了外伤人员医疗费用报销,提供全套病历以及外伤证明,生育医疗费用报销提供出生证、生育服务证,异地非联网医院就医报销提供医院等级证明等,让医保报销手续更精简、办事流程更便捷,群众办理医保业务的时候,也更加舒心和顺心了。

主持人:齐局长,您刚才给我们介绍数据当中其中您也提到了,因为我们现在就是在进行药品的集中带量采购,那么通过我们这种国家的谈判,我们的国家组织的这种药品带量集中采购过后,可以说我们的药价大幅下降,有的甚至下降高达90%,当然了对于我们患者来说,大家都觉得我少花钱买药,肯定是很高兴的一件事,但是大家肯定也会担忧,这么便宜了,是不是我们的价格下来了,药品质量它会不会也下降,这个我想您在这儿,也给我们大家解答一下这个疑问。

齐局长:是,患者包括一些临床的医生有这样的顾虑是可以理解的,因为集中采购药品降价幅度太大,对大家可能一时还不太适应,就觉得难以置信,对,但是大家要放心,降价药对药品质量它是不会有影响,国家集中带量采购的药品,都是经过质量和疗效一致性评价的,是可靠的,药品集中带量采购相当于一次“大团购”,把全国的这个品种的药品用量,集合成一个大的采购包,并且给我们企业承诺采购量,中标企业的销量能够得到保证,它的只需要做好药品的生产供应,省去了过去公关的环节,销售的中间环节这些的成本投入,而且过去一些药品价格是虚高的,所以药品降价的空间,它是比较大的,建议大家不要简单地,把集采药品的价格与质量疗效挂钩,它的质量和疗效都是可以保证的,此外国家各部门还采取了多项措施来保证采购药品的质量,一是建立了严格的入围标准,将药品质量作为参加带量采购的前提条件,通过质量和疗效一致性评价,作为仿制药入围的标准,这是刚才谈到的就是质量和疗效一致性评价过了的才能够进来,二是加强对中选品种全流程质量监管,提高抽检频次,加大违法违规企业追责力度,三是与药品生产企业签订协议,并建立企业库存和停产报告制度,动态了解企业生产情况,确保企业按照协议足量,及时供应药品,我们雅安目前两批集采落地使用的情况,第一批集采全省25个中选品种,其中雅安涉及23个品种,2019年12月24日正式落地使用平均降幅达到66%,最高降幅达到98.55%,第二批集采全省是32个品种,我们雅安涉及28个品种,今年4月27日正式落地使用,这次平均降幅达到了73%,降幅最高是92.88%,我们初步算了一下,雅安两次集采的药品,与之前的价格相比,减少医药费用是2700多万元,也就说这个减少的费用受益的是参保患者,比如说一种治疗乙肝的药,叫做恩替卡韦分散片,以前的价格谈判之前,集采之前的价格是88元一盒,现在只需要5.5元,这差距也太大了,所以集采的这个工作国家推进的力度还是比较大,目前第三批国家组织药品集中采购和使用工作已经展开,这次全省86个品种,我们雅安涉及69个品种,这将使更多的质优价廉的药品,进入临床一线,群众的医疗费用负担将进一步减轻,会更加有效缓解群众看病贵的问题,因为我们每年都在增加集采的数量,是吧,对,所以我们老百姓可能覆盖的这种药品,可能每个人都会接触到,去看病的时候,今后可能集中带量采购会是药品采购的一种比较常态的方式。

主持人:确实,应该说老百姓受益非常明显的,那么我们大家也都知道,我们的医保基金是咱们人民群众的“治病钱”“救命钱”,但是也有一部分人会把这个医保基金当成是一块“唐僧肉”,动起了“歪脑筋”,因为这确实是关系咱们广大人民群众的切身利益,所以我觉得作为咱们的医保部门怎么样才能确保咱们的“治病钱”“救命钱”,它的一个安全和高效。

齐局长:这也是市委、市政府最关心的医保方面的一个问题,市医保局成立之后,把强化医保基金监管作为首要政治任务和重要职能职责,确定了“内防监守自盗、外反欺诈骗保、面控损失浪费”的基金监管工作思路和“抓基础、严内查、同发动、狠打击、建机制、强系统”的工作路径,全面加强基金监管,同时市医保局在深入开展整治漠视侵害群众利益专项治理中,着力开展全市医保基金专项治理,严肃查处定点医药机构,参保人骗取医疗保障基金的行为,着力解决诱导参保人住院冒用参保人社会保障卡等问题,前面也谈到过,专项治理以来,去年的专项治理,全市检查了1097家医药机构,全覆盖检查,处理了有问题的是200家,追回医保基金986.96万元,及时发现中止法律规定应由责任方支付的医药费用,转嫁给医保基金支付的320人次,防止基金损失210万元,对违反规定的定点医药机构,处以违约金将近750万元,约谈110家医药机构负责人,暂停41家定点医药机构医保服务资格,暂停1家医院1个临床科室,暂停11名医保服务医师(医保)服务资格,解除1家医药机构定点服务协议,我们和每一家医药机构都要签订协议,发现涉嫌骗取医保基金的定点医院1家,正在按程序处理。今年打击欺诈骗保也是我们非常重视的一项工作,在今年4月我们在全省率先启动了,医疗保障基金欺诈骗保突出问题专项治理工作,这项工作是市纪委监委、医保等6家部门成立了全市医疗保障基金欺诈骗保突出问题的专项治理工作领导小组,并建立专项治理工作协调机和联席会议制度,从这些举措不难看出,我们打击欺诈骗保的态度是非常坚决的,为老百姓保护好医保基金这个救命钱决心是不会动摇的。

主持人:那么您刚才在介绍中也说道,我们雅安无论是从我们的医保政策,还是咱们群众能享受到的医保待遇,在全省都是排在前列的,对吧,但是为什么我们有一些广大市民,他还是觉得他报账的比例没有宣传的那么高。

齐局长:主持人提的这个问题很好,也是一直以来的一个实际情况,背后有比较复杂的因素,我想给大家说的是医保基金是有限的,尤其我们雅安人口少、经济发展水平相对还不高,医保基金的筹资能力是很弱的,因而基金规模是很小的,我们的基金规模在全省是排在倒数第三,跟经济总量是成正比的,基金使用遵从大数法则,基金规模越小,抗风险的能力就越弱,在雅安这种基金状况下,规模比较小,抗风险能力比较弱的这种状况下,能够把参保群众的待遇水平做到全省靠前,这是非常不容易的事情,基本医保的目的是保障基本医疗,所以不能什么都报,这当中就有一个比较重要的选择问题,就是我们患者和临床医生,应当尽量使用国家、省医保目录内,可以报销的药品、医疗服务、诊疗项目等等,这是我们说的“三个目录”,去年的时候国家医保局组织了,全国25000多名医疗专家进行筛选、论证对基本医保目录进行了修订,目录内的药品、服务、诊疗项目是能够满足广大患者基本医疗需求,但是在现实当中,过度检查、过度诊疗、过度用药的情况还是存在,使患者和医保基金实际上都承担了本来可以不用承担的额外的负担,患者使用不能报销的药品,或者接受不能报销的诊疗项目,包括耗材等,都要自己负担费用,他们把这些不能报销自己负担的费用一起算上,来算报销比例,他肯定就感觉这个报销比例不是我们说的那么高,所以这儿我们也建议患者,在治疗的过程当中,尽量跟医生沟通,选择医保目录内的药品服务和诊疗项目,这样很多不必要的“自付”费用就不会出现了。

主持人:那么我们也希望在未来的日子里,咱们医疗保障的网能够织地更牢更密,让咱们更多的人民群众更受益。

齐局长:行,我们一定加倍努力。

主持人:医疗保障工作事关人民群众的健康福祉,雅安医疗保障工作要高质量发展,我觉得离不开政策好、落实好,也需要咱们每个雅安市民的支持和参与,您有任何关于医保方面的疑问,也欢迎拨打屏幕下方的电话进行咨询,让医保政策更惠民,让医疗保障更有温度,雅安在行动,感谢您收看本期的雅安政务访谈,您可以通过雅安市人民政府网站收看我们的节目,也可以通过无线雅安,随时随地关注我们的节目,我们下期节目再见。