《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》政策解读

第一章  总则

第一条  为贯彻落实国家、省、市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革有关文件精神，全面推行预算管理下的医保基金付费总额控制工作，根据四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12 号）和雅安市人民政府办公室《关于印发<雅安市按疾病诊断相关分组（D R G )付费试点工作方案>的通知》（雅办函〔2020〕56 号）有关要求，制定本实施细则。

第二条  我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在市内定点医疗机构（以下简称“医疗机构”）发生的住院病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算管理（以下简称“DRG付费”）。其中精神类、安宁疗护、生育类暂时不纳入DRG付费。儿童康复类以及住院天数超过60天以上的病例月度按DRG预支付，年终清算时按照病例实际费用折算成对应点数计入年度总点数。

第三条  DRG付费管理遵循“区域总控、点数付费、按月预结、年终清算”的原则，对全市医疗机构实行统一总额控制、统一分组、统一病组基准点数、统一结算。

第四条  DRG付费总额控制按照每年的基本医疗保险总额控制方案执行。

第五条  参保人员与定点医疗机构按现行医保政策结算，医保经办机构与定点医疗机构按本细则规定进行结算。

第二章  病组点数规则

第六条  根据国家医保局关于按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案、疾病诊断分类与代码ICD-10（医保版v2.0）、手术操作分类与代码ICD-9-CM-3（医保版v2.0）编码等要求，结合雅安市基本医疗保险历史住院病例数据按疾病诊断相关分组技术标准确定所在病组（统称为病组）。原则上病组组内变异系数（CV值）小于或等于1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。

第七条  分组数据采取中间区段法对数据进行裁剪，病组裁剪上限及下限根据我市数据实际情况确定，对于高于裁剪上限或低于裁剪下限的病例进行裁剪。

第八条  基于病组稳定所需病例最大化的需求, 病组分为稳定病组和非稳定病组。

（一）稳定病组：组内病例数＞5且CV值≤1的病组；

（二）非稳定病组：组内病例数≤5或CV值＞1的病组；

（三）雅安市DRG分组方案详见《按疾病诊断相关分组付费雅安市分组方案（2021年版）》（雅医保办〔2022〕5 号），分组方案根据实际适时调整。

第九条  病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。

（一）稳定病组基准点数

某病组基准点数=该病组次均住院费用÷全市所有病例的次均住院费用×100。

（二）非稳定病组基准点数

非稳定病组不公布基准点数，年终清算时整组单议。

（三）基准点数以前两年的实际数据为主要依据，综合考虑前第三、第四年数据变化情况进行确定。

第十条  通过点数调整系数衡量我市不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。我市DRG点数调整系数采用医疗机构等级调整系数。

（一）医疗机构等级调整系数：我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费定点医疗机构等级系数实行基准系数和浮动系数。其中浮动系数在开展年终清算时根据实际情况确定。

基准系数计算方法：基准系数=本级别所有医疗机构的住院次均费用÷全市所有病例住院次均费用。

按照雅安历史数据测算，2022年确定三级甲等定点医疗机构等级基准系数为1.30，三级乙等定点医疗机构等级基准系数为1.18，二级甲等定点医疗机构等级基准系数为0.90，二级乙等及以下（含未定级）定点医疗机构等级基准系数为0.87。

（二）医疗机构等级发生变化时，不直接适用新档的基准系数，设置过渡基准系数，过渡基准系数为新档基准系数和原档基准系数的加权平均数。在医疗机构等级发生变化的次年，根据实际情况确定是否使用新档的基准系数。

第十一条  市医疗保障局根据实际情况对基准点数、基准系数适时调整。

第十二条   我市医疗机构开展符合相关规定、雅安市内首次施行的医疗新技术，按照《雅安市医疗服务价格制定工作规程（试行）》流程进行申报。申报通过审批后，由市医疗保障局组织专家根据临床过程同质、资源消耗相近的原则进行论证。可以纳入已有分组的，纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组并确定相应点数。在分组尚未确定前允许医疗机构按照规定流程报送特病单议。

第三章  病组点数管理

第十三条  病例按照分组规则分别进入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组的病例。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。

（一）高倍率病例

1.稳定病组中基准点数≤100点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；

2.稳定病组中基准点数＞100点且≤200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；

3.稳定病组中基准点数＞200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例；

（二）低倍率病例

稳定病组中费用低于本病组次均住院费用0.3倍的病例。

（三）正常倍率病例

不属于高倍率和低倍率的其他入组病例。

第十四条  我市病例点数确定基本方法如下：

（一）稳定病组中正常倍率病例根据住院过程完整性确认点数。

住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×医院等级基准系数。

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×医院等级基准系数×（该病例实际发生医疗费用÷本病组次均住院费用），最高不得超过该DRG基准点数×医院等级基准系数。

【注：住院过程不完整是指病案首页中离院方式代码（RC019）为2/4/5/9的病例。医嘱转院(代码为2)、非医嘱离院(代码为4)、死亡(代码为5)、其他(代码为9)】

（二）稳定病组中高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×医院等级基准系数+（该病例实际发生医疗费用÷本病组次均住院费用-病组高倍率判定倍率）×对应的DRG基准点数。

（三）稳定病组中低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×医院等级基准系数×（该病例实际发生医疗费用÷本病组次均住院费用），最高不超过该DRG基准点数×医院等级基准系数。

（四）特殊情况管理办法：

1.稳定病组中对于因病施治的费用超高（高倍率）的出院病例，结算人次在当期本院出院人次5%（含5%）以内的病例按照实际总费用折合成对应点数计入月度预结。如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用折合成对应点数计入月度预结，其余依据稳定病组中高倍率点数计算方法进行计算。

折合对应点数=病例实际发生医疗费用÷全市所有病例住院次均费用×100

2.儿童康复类以及住院天数超过60天以上的病例月度按DRG预支付，年终清算时自动离群按照病例实际费用折算成对应点数计入年度总点数。其中儿童康复类疾病是指年龄小于等于14岁且主要诊断包含F84、G80、R62其中之一者。

折合对应点数=病例实际发生医疗费用÷全市所有病例住院次均费用×100

3.非稳定病组中病例或无法分入已有DRG病组的病例，由市医疗保障局组织专家进行整组特病单议，确定相应点数，作为年终清算依据。

第十五条  为支持中医药发展，根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价，选择一定数量的病组，按不低于西医治疗相应病组的支付标准确定基准点数，具体病组名称和对应基准点数见雅安市分组方案。

第四章  基金结算管理

第十六条  雅安市各级医疗保障经办机构对药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况好的定点医疗机构，可以支付预付金，支付办法按照《雅安市医疗保障局、雅安市财政局、雅安市卫生健康委员会关于转发<四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发<四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法>的通知>的通知》（雅医保发〔2022〕4号）执行。

第十七条  DRG付费实行按月预结，各级医保经办机构按照医疗机构月度住院病例医疗服务总值的90%拨付。

月度DRG预结算费用计算：

医疗机构月度DRG预结算费用=该医疗机构月度DRG总点数×当月月度点值×预拨比例-医疗机构月度其他实际已收总费用

注：1.月度DRG总点数=∑医疗机构月度收治本统筹区域参保人员住院病例预付总点数。具体计算方法见本细则第十四条。

2.月度点值＝（医疗机构月度其他实际已收总费用+月度DRG住院预算支出统筹基金）÷全市所有医疗机构月度住院总点数。

3.医疗机构月度其他实际已收总费用=定点医疗机构月度住院总费用-参保人员住院统筹基金支出。

月度DRG住院预算支出统筹基金按年度基本医疗保险基金总额控制方案结合每月发生医疗费用波动规律确定。当年总额控制方案印发前，以当月按项目付费支付的统筹基金总额的90%作为该月度住院预算基金。

第十八条  市医保经办机构根据当年基本医疗保险总额控制方案，制定清算方案。各级医保经办机构对属地医疗机构进行清算拨付。

为发挥DRG政策优势，正式付费首年纳入结余/超支限额管理，即医疗机构年度结余在5%（含5%）以内结余留用，超过5%则需将超额结余部分退还医保；医疗机构年度超支在5%（含5%）以内由医疗机构独自承担，超过5%的超支部分由医保与医疗机构按一定比例共同分担，超支分担比例由当年DRG可支出总额决定。

定点医疗机构年度清算拨付费用=该医疗机构年度病例总点数×年度点值-该医疗机构年度其他实际已收总费用-该医疗机构年度累计月已拨付费用±结余\超支限额。

注：1.年度点值=（全市医疗机构年度DRG付费统筹支出清算总额+全市医疗机构年度其他实际已收总费用）/全市医疗机构年度病例总点数；

2.全市定点医疗机构年度其他实际已收总费用=全市定点医疗机构年度住院总费用-市内参保人员住院实际发生统筹基金支出；

3.全市定点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入病组点数法付费的医疗机构年度病例总点数的总和；

4.每个定点医疗机构年度病例总点数=该医疗机构全年月度总点数+全年特病单议核准总点数±全年病组调整总点数。

第五章  医疗服务质量管理

第十九条  各级医保、卫健、财政等部门按各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。

第二十条  医保部门要完善定点医疗机构协议管理，将医疗机构DRG点数付费管理和执行情况纳入协议管理范围，对推诿病人、服务不足、转嫁费用、分解费用、分解住院、升级诊断、高套点数等行为进行处理。对于违规行为，视情节严重程度进行通报、警告、约谈、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议等处理。对情节严重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

第二十一条  定点医疗机构及其医保医师应严格按照卫健行政部门规定的医疗服务质量要求掌握入出院标准。治疗期间应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第二十二条  各定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称及编码、手术操作名称及编码，避免和防止疾病诊断升级、手术操作步骤拆分等情况。

第六章  决策与评估机制

第二十三条  根据工作需要，市医疗保障局可组织相关专家对特病单议、分组调整、新技术纳入等开展评估。评估专家按评估所需相应专业抽选，原则上每专业不少于3人。按少数服从多数原则做出评估意见。

第二十四条  重大事项由市医疗保障局会同市卫健委、市财政局共同研究。

第二十五条  医保部门要加强与定点医疗机构的交流沟通，及时共同研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题。

第七章  附则

第二十六条  本实施细则中涉及的数据均保留两位小数。

第二十七条  本实施细则从2022年10月1日起施行，试行期两年。我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费经办规程由市医疗保障局另行制定。

第二十八条  本实施细则由雅安市医疗保障局负责解释。