雅安市医疗保障局关于《雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的政策解读

各县（区）医疗保障局：

《雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经局党组会议审议通过，现印发你们，请认真遵照执行。

雅安市医疗保障局

2021年4月30日

雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章    总  则

第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，进一步加强和规范我市医疗保险门诊特殊疾病管理，根据相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于雅安市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员、定点医药机构。

第三条本办法所称特殊疾病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗并纳入本办法管理的慢性或重症疾病。

第四条　申请门诊特殊疾病基本医疗保险待遇的参保人员，应当先进行认定。

认定和治疗应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条　市医疗保障行政部门负责制定和调整门诊特殊疾病政策，并指导、监督实施；县（区）医疗保障行政部门负责所属地门诊特殊疾病监督管理工作。

市医疗保障经办机构负责制定我市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准、更新病种用药范围、检查和治疗项目，负责为门诊特殊疾病管理提供信息化支撑。

各级医疗保障经办机构按照属地管理和级别管理相结合的原则，具体负责门诊特殊疾病的认定，费用结算、审核、监管，以及医保服务协议签订等经办工作。

第二章   病种和待遇管理

第六条以下四类41个病种纳入门诊特殊疾病管理：

第一类：

1.重症肌无力；

2.癫痫；

3.痛风；

4.支气管哮喘；

5.肺间质纤维化；

6.甲状腺功能亢进或减退。

第二类：

1.高血压Ⅱ级及以上；

2.糖尿病；

3.肺心病伴心功能不全；

4.扩心病伴心功能不全；

5.脑血管意外后遗症；

6.慢性阻塞性肺病；

7.帕金森氏病；

8.硬皮病；

9.类风湿性关节炎；

10.干燥综合征；

11.精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感性障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症；

12.强直性脊柱炎；

13.冠心病伴心绞痛或冠心病伴支架植入术后；

14.风心病伴心衰或伴风湿活跃；

15.心瓣膜病换瓣术后；

16.安心脏起搏器术后；

17.活动性结核病；

18.肝硬化失代偿期；

19.慢性活动性肝炎；

20.肝豆状核变性；

21.肾病综合征；

22.慢性肾功能不全；

23.儿童苯丙酮尿症。

第三类：

1.恶性肿瘤；

2.慢性肾功能衰竭（血液透析或腹膜透析）；

3.器官移植术后抗排异反应治疗。

第四类：

1.系统性红斑狼疮；

2.重症地中海贫血；

3.骨髓增生异常综合征；

4.慢性再生障碍性贫血；

5.血友病；

6.湿性年龄相关性黄斑变性；

7.多发性硬化；

8.普拉德-威利综合征；

9.原发性生长激素缺乏症。

第七条　市医疗保障行政部门根据医保基金运行等有关情况，适时调整门诊特殊疾病病种范围。

第八条　市医疗保障经办机构按照国家医疗保障疾病诊断分类和代码，规范病种编码。

第九条支付标准。

（一）支付范围。享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，用于直接治疗相应病种的治疗性药物、直接相关的检查和治疗费用，按本办法规定支付；使用单行支付药品治疗的，按单行支付药品规定支付。

（二）起付标准。乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心50元，一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。同时患有两种以上特殊疾病，起付标准合并计算，选择不同级别定点医疗机构的，起付标准以最高级别医院起付标准计算。

（三）支付比例和最高支付限额。参保人员发生的符合支付范围的门诊特殊疾病医疗费用，金额在起付标准以上的部分，扣除个人先行自付的费用后，由医保基金按比例支付。一个自然年度内，最高支付限额分类计算，同类病种不进行累加，医保基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额。门诊特殊疾病医疗费用纳入基本医疗保险基金最高支付限额的年度以结算时间确定。

（四） 雅安市门诊特殊疾病基本医疗保险统筹基金最高支付限额、起付标准、支付比例等待遇由市医疗保障行政部门根据国家有关规定、我市经济社会发展水平和基本医疗保险基金运行状况适时调整、公布。

第三章  认定管理

第十条　门诊特殊疾病认定是指医疗保障经办机构依据参保人员申请，按照认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇的行为。

第十一条　各级医疗保障经办机构负责门诊特殊疾病的认定。

医疗保障经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构开展门诊特殊疾病的认定。

第十二条医疗保障经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，在同时具备以下条件的定点医疗机构中委托门诊特殊疾病认定机构（以下简称：认定机构）：

（一）已纳入本市行政区域内基本医疗保险定点的二级及以上医疗机构，国家、省有规定的，按相关规定执行；

（二）配备有能够开展相应门诊特殊疾病病种认定的专业医疗技术人员；

（三）具有与开展特殊疾病诊断相适应的仪器设备；

（四）具备向医疗保障经办机构实时上传门诊特殊疾病认定信息的信息系统；

（五）符合门诊特殊疾病认定有关的其他条件。

第十三条医疗保障经办机构应当与认定机构明确委托认定条款，并纳入医保服务协议管理。委托认定条款应当包含医疗机构认定的病种范围、认定责任、违约责任等内容。

第十四条　医疗保障经办机构根据需要对定点医疗机构进行委托认定授权，医疗机构按照委托授权的病种范围开展认定服务。其中，精神疾病、器官移植术后抗排斥治疗、湿性年龄相关性黄斑变性、多发性硬化、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症等病种的认定机构由市医疗保障经办机构确定。

县（区）医疗保障经办机构委托的认定机构，应当报市医疗保障经办机构备案。

认定机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十五条 门诊特殊疾病认定应当由参保人员提出申请。参保人员申请时应当提供本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、病历资料、检查资料，以及本人或委托授权人签字确认的申请资料。

门诊特殊疾病实行先申报认定后再享受待遇，参保人员申请门诊特殊疾病病种不得超过5种。

第十六条  参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向本人参保地医疗保障经办机构提出复查申请，由参保地医疗保障经办机构进行复查认定，复查结论为最终认定结论。

第十七条门诊特殊疾病认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保认定的真实性、客观性，并做好认定资料的档案管理。

第十八条各级医疗保障经办机构每季度须对属地认定机构进行至少一次抽查，对认定结论不符合特殊疾病门诊认定条件的，应当予以撤销，造成医保基金损失的，依法依规进行处理。

第四章  就医和结算管理

第十九条本市行政区域内定点医疗机构同时具备以下条件的，可以向医保结算所属地医疗保障经办机构申请成为门诊特殊疾病治疗机构（以下简称：治疗机构），为参保人员提供门诊特殊疾病治疗服务：

（一）配备有治疗相应特殊疾病病种的专业医疗技术人员；

（二）有治疗特殊疾病的相应仪器设备和药品；

（三）具备能够满足特殊疾病治疗方案申请（变更），记账和费用结算等需要的信息系统，并可向医疗保障经办机构实时上传特殊疾病门诊相关信息；

（四）其他治疗特殊疾病应具备的基本条件。

第二十条各级医疗保障经办机构，应当将符合条件的定点医疗机构确定为治疗机构，同时确定其可开展特殊疾病门诊治疗的病种。其中，精神疾病、器官移植术后抗排斥治疗、湿性年龄相关性黄斑变性、多发性硬化、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症等病种的治疗机构由市医疗保障经办机构确定。

县（区）医疗保障经办机构确定的治疗机构，应当报市医疗保障经办机构备案。

治疗机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第二十一条各级医疗保障经办机构应当与治疗机构签订服务协议，将门诊特殊疾病治疗服务纳入协议管理，并根据治疗机构的资质条件，约定治疗机构服务治疗的具体病种和违约责任等，并对治疗机构的治疗情况进行管理与考核。

第二十二条　各级医疗保障经办机构应当加强对治疗机构的管理，将门诊特殊疾病治疗的费用控制、服务质量、费用结算、违规处理、病种类型等内容纳入医保服务协议管理。

第二十三条　治疗机构应当按规定收治参保人员，提供诊治服务时应当核验有关身份证件，严格防范冒名顶替、虚记费用等违规行为。

第二十四条  参保人员可根据就医需求选择两家定点医疗机构作为其门诊特殊疾病的治疗机构。

第二十五条参保人员应持本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在所选择治疗机构就医，发生的符合门诊特殊疾病支付范围的医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与治疗机构结算，具体结算办法按照相关规定执行。

第二十六条选择异地非联网即时结算治疗机构的参保人员在其所选治疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，原则上应于每年12月10日前到参保地医疗保障经办机构或其指定、委托的经办点，对当年所垫付医疗费用进行费用结算。

第二十七条参保人员同时办理了多个门诊特殊疾病病种的，治疗机构应按病种分处方开药，并准确记录药品、诊疗项目名称、规格、剂型、单价、金额等信息，即时上传至医保信息系统并办理费用结算。

第二十八条  参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的，须由治疗机构的经治医师出具门诊特殊疾病外诊外检外购申报材料，并经治疗机构医疗保障管理部门盖章确认后纳入特殊疾病门诊按规定进行报销。

第二十九条治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核验有关身份证件，杜绝冒名顶替现象发生，对门诊特殊疾病人员的医疗行为加强管理。治疗医师应当严格按照疾病诊疗规范和药事管理等有关规定，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，严格防范过度医疗。当次处方量一般不得超过一个月用药量。

第三十条有下列情形之一者，医保基金不予支付门诊特殊疾病医疗费用：

（一）未经病种认定产生的医疗费用；

（二）未在选定的治疗机构产生的医疗费用；

（三）未经选定的治疗机构同意产生的外诊外检外购医疗费用；

（四）住院期间产生的门诊医疗费用（除本办法规定的特殊疾病门诊第三类病种）；

（五）超出门诊特殊疾病支付范围的医疗费用；

（六）超出当月用药量的医疗费用；

（七）其它不符合规定的医疗费用。

第五章　监督管理

第三十一条　市医疗保障行政部门负责全市门诊特殊疾病监督管理工作。各县（区）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障领域信用管理工作，依法对辖区范围内的医疗保障经办机构、认定机构、治疗机构、参保人员履行监督、管理、服务职责。

第三十二条　市医疗保障行政部门按照《雅安市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。任何单位和个人有权举报、投诉侵害医保基金的行为，经查证属实的，按相关规定予以奖励。

第三十三条　各级医疗保障经办机构应当对认定机构、治疗机构、参保人员行为合规性、真实性和完整性进行检查。

定点医疗机构应当建立内部监督管理制度，定期对相关工作人员提供门诊特殊疾病服务的合规性、真实性和完整性等进行检查，检查情况应当及时记录，存档备查。

第三十四条　认定机构以欺诈骗保为目的作出虚假认定结论的，医疗保障行政部门应当依法依规予以查处。涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。

治疗机构违反法律法规的，医疗保障经办机构应当依法依规予以处理。

参保人员弄虚作假，骗取门诊特殊疾病基本医疗保险待遇资格的，医疗保障经办机构应当取消其门诊特殊疾病基本医疗保险待遇资格，并按医疗保险相关法律法规规定处理。

第三十五条　定点医疗机构及其工作人员提供门诊特殊疾病服务时，应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保险管理规定和协议约定；

（二）按规定按要求接受医疗保障行政部门的监督检查，并提供所需信息，同时对信息的合规性、真实性和完整性负责；

（三）向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料；

（四）核验参保人员的有效证件，做到人证相符；

（五）对涉嫌欺诈骗保的行为予以制止；

（六）不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

（七）医疗保险管理的其他规定。

第三十六条　参保人员在门诊特殊疾病认定和治疗时，应当遵守下列规定：

（一）持本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡就诊、购药并主动出示接受查验，不得将本人医保电子凭证或社会保障卡出借给他人；

（二）不得伪造变造证明材料骗取医保基金；

（三）医疗保险管理的其他规定。

第六章  附则

第三十七条本办法由雅安市医疗保障局负责解释。

第三十八条　本办法自公布之日起施行，有效期5年。不再执行《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》（雅人社发〔2017〕34号）、《雅安市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法（试行）》（雅人社发〔2017〕26号）。本办法实施后，本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。