雅安市医疗保障局关于印发《雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
一、起草背景
根据《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》《雅安市职工医疗保险办法》规定。为确保特殊门诊疾病政策制度的有效衔接，切实保障参保人合法权益，进一步提高医保基金使用效率，市医疗保障局结合现行医疗保障相关政策及我市实际情况,制定并印发了《雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（以下简称管理办法）。
二、主要内容
《管理办法》共六章38条。
第一章总则（1-5条）。主要明确《办法》适用对象、特殊疾病内涵，同时还明确医疗保障行政部门、医疗保障经办机构有关职责。
第二章病种和待遇管理（6-9条）。主要明确四类病种纳入门诊特殊疾病管理、相关支付标准等。
第三章认定管理（10-18条）。主要明确门诊特殊疾病认定机构、认定条件、认定程序等。
第四章就医和结算管理（19-30条）。主要明确门诊特殊疾病治疗机构资格条件、协议管理、治疗机构和参保人相关权利义务以及医保基金不予支付门诊特殊疾病医疗费用等特殊情况。
第五章监督管理（31-36条）。明确医疗保障行政部门、医疗保障经办机构相关监督管理职能职责，认定机构、定点医疗机构及其工作人员、参保人员需遵守相关规定。
第六章附则（37-38条）。明确本办法由雅安市医疗保障局负责解释以及实施日期和有效期等。
三、新老政策差异
（一）整合政策文件。原职工医保和城乡居民医保门诊特殊疾病政策仅支付比例和支付限额不同，且根据国家、省相关规定和雅安市实际情况，陆续制定（调整）了一些门诊特殊疾病政策，如湿性年龄相关性黄斑变性、多发性硬化、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症、儿童苯丙酮尿症等病种纳入门诊病种管理政策。《管理办法》将此类碎片化政策整合，便于增进参保患者对医保政策的理解。
（二）调整病种分类。按门诊特殊疾病严重程度和治疗费用多少，对现有病种分类进行调整，将原为单独政策儿童苯丙酮尿症列入第二类，将系统性红斑狼疮、重症地中海贫血、骨髓增生异常综合征、慢性再生障碍性贫血、血友病、湿性年龄相关性黄斑变性、多发性硬化、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症调整（列）为第四类，进一步保障患者医疗待遇。
（三）调整支付限额。将第三类和第四类病种支付限额调整为不单独设定限额，特殊疾病门诊和住院支付总额合计不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，确保参保患者不因门诊支付限额问题，影响门诊医疗待遇。
（四）提高儿童苯丙酮尿症支付待遇。将儿童苯丙酮尿症二档参保患者医保支付比例提高5个百分点（由70%提高到75%）；提高医保基金支付限额，一档、二档分别提高到2万元/年、2.5万元/年，最高提高金额达1.3万元/年。
（五）规范支付范围。按国家、省相关规定对医疗费用进行了规范。《管理办法》规定“参保人员发生的符合支付范围的门诊特殊疾病医疗费用……扣除个人先行自付的费用后，由医保基金按比例支付”，即个人先行自付费用由个人承担，不纳入基本医疗保险基金支付。
（五）涉及经办业务由市医保经办机构另行制定。《管理办法》明确了病种和待遇、认定、就医和结算管理规定，取消了经办所需具体材料等附件，明确由市医疗保障经办机构另行制定，避免因实际操作材料名称变更等原因，导致文件与实际经办不一致等问题。
（六）强化监督管理。《管理办法》增加了“监督管理”章节，进一步厘清医保行政部门、医保经办机构对认定机构和治疗机构的监督管理职责和监管内容。此外，《管理办法》还鼓励社会各方参与医保基金监督，引入第三方监管，强化社会监督责任，更大范围内形成监管合力，充分借助信息技术手段，践行医保现代化治理理念。
川公网安备51180202511865