雅安市医保局就基本医疗保险内部控制成效在全省研讨会上作经验交流发言

9月5日至7日，全省医疗保险内部控制与内部审计工作培训会在德阳召开。会议总结了全省社会保险经办风险管理取得的成效，开展了医疗保险内部审计工作专题培训，对医疗保险内部控制与内部审计工作进行了交流讨论。全省5个市州在会上进行经验交流，我市就基本医疗保险内部控制成效作了交流发言。

近年来，为有效防范经办风险，切实保障基金安全，雅安市医保局以“全面排查风险、精准发现问题、及时修复漏洞、保障基金安全”为主线，以各项业务工作管理有章可循、各项业务操作程序明晰规范为目标，以健全内部控制体系、规范基金财务管理、创新医保监管机制、完善信息系统建设为手段，不断提升内控管理能力和水平。

一是健全内部控制体系。对单位组织构架和业务岗位职责进行科学设定，明确稽核统计科为单位内控管理工作牵头科室，落实科室责任，明确岗位职责；通过编制《雅安市医疗保险管理局内控控制手册》健全内控管理制度，明确了各项业务操作规程、各个岗位人员职责、相关岗位制约控制；重点围绕基金收支和管理、待遇审核和拨付、业务经办和监督等环节，定期或不定期开展内控制度执行情况监督检查，确保工作实效；及时梳理当前内部控制基础的不足之处和薄弱环节，深入查找风险点，建立风险识别评估监控体系，防患于未然。

二是规范基金财务管理。严格落实财务管理各项制度，及时实行国家新财务制度，规范基金管理；拓宽城乡居民医保缴费渠道，通过“社保e缴费”、银行APP、微信扫码等方式大力推进线上缴费，减少现金收缴风险；加大定期存款比例，职工医保定期存款5.5亿元，占基金结余的60%，城乡居民医保定期存款2亿元，占基金结余的30%，确保基金保值增值；严格基金支出管理，职工医保半年来支出1.97亿元，城乡居民医保支出3.39亿元，收支平衡略有结余，基金运行平稳。

三是创新医保监管机制。随着医疗保险智能审核和智能监控系统上线运行，形成了以协议管理为基础、以智能审核和智能监控为主轴、以总额控制为核心、多种手段相结合的医保监管新机制。目前，智能审核系统已配置12条规则，覆盖44家定点医疗机构，上线以来共审核住院医疗费用12亿元，筛选出违规单据48万多条，实际扣款47万余元；智能监控系统已配置11条规则，监管人员利用大数据分析方法，辅以日常监管相结合，半年来共检查“两定”机构479家，检查药品及材料897种次、诊疗项目575种次，追回基金124.78万元，处以违约金128.47万元，暂停定点医疗机构服务协议3家、中止1家。

四是完善信息系统建设。制定了雅安市“五险合一”信息系统待遇用户操作手册，对系统各个功能模块进行了详细说明，规范了操作流程；城乡医保整合前后，不断进行系统优化和升级，保障医保业务经办系统平稳运行，避免经办风险；积极分析系统优缺点，及时更新、完善系统，确保系统数据准确；规范信息系统管理，对系统授权、操作等环节进行规范，防范系统运行风险。

省医保局唐慧琳副局长对5个市州的发言给予了肯定，并要求全省各市州认真分析、积极交流、共同提高，做好医疗保险内部控制工作，保证医保基金运行安全平稳。