雅安市医疗保险管理局“四重防护”严把外伤住院报销关

为规范参保人员外伤住院支付流程，保证参保人员切身利益，确保医保基金安全健康运行，雅安市多措并举，积极完善医疗保险外伤支付管理制度，不断规范支付流程，构建了密实牢固的四重防护屏障，切实维护了参保人员的合法权益，也为参保人员就医结算提供了便利，更有效避免了医保基金流失。

一是采用外伤住院备案制。要求因外伤住院的参保人员或家属如实陈述受伤经过，填写外伤病人备案表，并向承办大病保险的保险公司报案。二是明确首诊医生负责制。确定就诊医疗机构为外伤核查第一责任单位，入院要确认患者身份并如实在备案表填写患者受伤情况和诊断意见。三是实行保险公司核查制。明确承办大病保险的保险公司为外伤核查的第二责任单位，根据医疗机构提供的外伤备案表，对外伤参保病人受伤情况实行逐一调查核实，并出具外伤事故证明。四是强化医保经办机构复核制。经办机构对外伤住院费用加大复核审查力度，复核认定不符合基本医疗保险基金支付范围的，不予支付。

2017年外伤住院5479人次，核查外伤住院5479人次，核查率达100%，涉及住院总费用2928.33万元，涉及医保基金689.70万元，涉及大病保险基金66.95万元。经核查共发现343人次存在隐瞒真实受伤原因、应由第三方承担责任等不符合医保支付的问题，涉及住院总费用629.37万元，医保基金不予支付188.81万元。