关于印发《雅安市城镇职工医疗保险实施细则》的通知

雅安市人力资源和社会保障局

关于印发《雅安市城镇职工医疗保险

实施细则》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局：

现将《雅安市城镇职工医疗保险实施细则》印发你们，请遵照执行。

雅安市人力资源和社会保障局

2015年12月30日

雅安市城镇职工医疗保险实施细则

第一条 为更好地保障职工和单位的合法权益，根据《雅安市城镇职工医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本实施细则。

第二条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理原则，下列单位和人员应当按《办法》规定参加城镇职工基本医疗保险：

中央、省驻雅、市直属用人单位及其职工、外商投资企业及其中方人员在市级社会保险经办机构办理参保手续；

驻各县（区）的用人单位及其职工，在本县（区）社会保险经办机构办理参保手续。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业人员，应在其基本养老保险关系所在地或户籍所在地社会保险经办机构办理参保手续。

第三条 在我市辖区就业的外籍人员（含港、澳、台人员）纳入城镇职工基本医疗保险参保范围。

第四条 灵活就业人员是指本辖区内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

第五条 新成立的用人单位应在取得营业执照或获准成立30日内，凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书等到同级社会保险经办机构办理单位和职工的基本医疗保险登记。

第六条 参保单位发生转让、分立、合并、关闭、破产或改制等情况时，应当在30日内向当地社会保险经办机构申请变更基本医疗保险登记或注销基本医疗保险登记。

第七条 市区范围内，已参加养老保险的新参保人员，应在养老保险关系所在地同级社会保险经办机构办理基本医疗保险参保手续。

第八条 用人单位应在每年1月向社会保险经办机构提供单位上年度职工工资花名册，由社会保险经办机构审核确认基本医疗保险缴费基数。单位在职职工和退休职工均以本人上年度工资总额（退休金、养老金）为缴费基数，按7.5％的比例按月缴纳基本医疗保险费。最低缴费基数为上年度全市全部单位职工平均工资80%；最高缴费基数为上年度全市全部单位职工平均工资的3倍。    

公务员医疗补助缴费基数和基本医疗保险缴费基数相同。

第九条 各级医疗保险经办机构依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》负责基本医疗保险稽核工作、履行稽核职责。

第十条 参保单位在缴费期内有人员增减变动的，应在当月20日前向当地社会保险经办机构申报。未申报造成的缴费差额及其后果由参保单位自行承担。

第十一条 以灵活就业人员身份新参保的人员，可随时参保缴费，当年缴费金额按参保之月至当年12月的实际月份计算；续保人员下一年度的医保费应在当年7月1日至12月10日缴纳。

第十二条 有关基本医疗保险缴费年限及办理医保退休手续按以下规定执行。

个人跨统筹地区就业，基本医疗保险关系转入我市的，在办理医保退休相关手续时，其调出地医疗保险经办机构认定的实际缴费年限可累计计算。

参保人员应在批准养老退休当月办理医保退休手续。已参加城镇职工基本养老保险的，以社会保险行政部门审核批准的退休时间为准；未参加城镇职工基本养老保险的，以达到法定退休年龄时间为准。

参保人员办理医保退休手续时，达到我市规定最低缴费年限15年的，享受退休人员医疗保险待遇；未达到我市最低缴费年限的，应补缴至最低缴费年限后，享受退休人员医疗保险待遇。

参保人员连续缴费达到法定退休年龄并已缴足规定最低年限未及时办理医保退休手续的，可予补办并补划个人账户以及补报相应医疗保险待遇，造成补充医保中断的，不再补报，并重新计算待遇等待期；达到法定退休年龄未缴足规定最低年限且在三个月内未及时补费和办理医保退休手续的，属中断缴费，重新计算待遇等待期。

第十三条 参保人员因判刑服役的，判刑服役期间不享受医疗保险待遇，判刑服役前后实际缴费年限可合并计算。服刑前已缴清最低年限并办理医保退休的参保人员，刑满释放后享受退休医保待遇，不设待遇等待期；服刑前已批准养老退休（或达到法定退休年龄）并已连续缴费至最低年限但未及时办理医保退休的参保人员，刑满释放后可补办医保退休手续，不设待遇等待期。

第十四条 参保人员未达到法定退休年龄或未批准养老退休的，应继续缴费至法定退休年龄或批准养老退休，否则视为中断缴费，在中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。在达到法定退休年龄或批准养老退休时已是中断缴费状态但累计缴费达到15年的，可办理退休，基本医疗保险待遇享受等待期为一年。符合医疗保险跨险种转移的，待遇享受期按转移接续办法认定。

第十五条 《办法》第20条中“已享受城镇职工基本养老保险待遇新参加城镇职工医疗保险一次性缴费”人员是指经我市审批退休但未参加职工基本医疗保险的退休（职）人员，本人自愿参保的，可在批准养老退休后半年内以其缴费之月的灵活就业人员缴费基数按8%的比例由个人一次性缴纳15年基本医疗保险费，在缴费满1周年后享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第十六条 医疗保险市级统筹之前，市本级和各县（区）按当地政策已经认定的个体参保人员的累计缴费年限继续执行。参保人员在办理医保退休手续时，缴纳基本医疗保险费年限累计不足15年的，应一次性缴纳不足部分。补费办法如下：

单位参保退休一次性缴费的计算公式为：当年申请一次性缴费的按本人在职最后一月缴费基数×7.5%×应补缴费月数；未在当年申请一次性缴费的按本人最近一月缴费基数×7.5%×应补缴费月数，最近一月缴费基数低于本人在职最后一月缴费基数的，按本人在职最后一月缴费基数×7.5%×应补缴费月数。

灵活就业人员退休一次性缴费的计算公式为：领取养老金当月灵活就业人员的缴费基数×8%×应补缴费月数。

第十七条 社会保障卡是参保人员就医和进行个人账户刷卡消费的有效凭证，由参保人员本人保存，若有遗失，应持有效身份证件及时到发卡银行和社会保险经办机构挂失，并在发卡银行补办新卡。补卡期间如需使用社会保障卡的可到社会保险经办机构申办社会保障临时卡。

第十八条 灵活就业人员缴费期间发生以下情况的，社会保险经办机构核实后可退还其缴纳的基本医疗保险费：个人已经以灵活就业人员身份缴纳后又经审批由失业保险代缴或从事公益性岗位的重叠缴费部分；办理医保退休时确认多缴费的，退还多缴时段医保费。

灵活就业人员续保缴费，在缴纳下一年度医保费后未进入下一年度即已死亡的，退还其缴纳的下一年度基本医疗保险费和补充医疗保险费。

灵活就业人员在缴费期间发生以下情况的，不予退费：首次参加城镇职工医疗保险后已进入住院待遇等待期并已享受个人账户划入后死亡的；退休一次性补费和一次性缴纳15年医保费后死亡的。

第十九条 经备案在异地居住且不能刷卡消费个人账户的退休参保人员，其个人账户资金按年度退还个人，分别按以下方式办理。

单位参保人员，其个人账户余额由社会保险经办机构退还给职工所在单位，再由单位发放给个人。单位办理时，需提供单位经办人员身份证复印件、单位开具的非经营性收据、领取个人账户余额的人员名单等资料。

无单位管理退休人员，其个人账户余额由社会保险经办机构委托银行随养老金发放。不能随养老金发放的，办理时需提供参保人身份证和社会保障卡复印件及开户行信息、本人领取个人账户余额的申请书等资料。

第二十条 参保人员死亡后，个人账户余额可以继承，也可由医保经办机构退还其个人账户余额，分别按以下方式办理。

单位参保人员，由医疗保险经办机构退还给职工所在单位，再由单位转发给其直系亲属或法定继承人。单位办理拨付手续时需提供单位经办人员身份证复印件、单位开具的非经营性收据、领取个人账户余额的人员名单等资料。

无单位管理退休人员，其个人账户余额由其直系亲属或法定继承人办理时应提供身份证复印件、参保人身份证或社会保障卡复印件及开户行信息等资料。

第二十一条 基本医疗保险报销待遇是指参保人员住院、特殊门诊疾病或其他政策规定的医疗费用报销待遇。

第二十二条 灵活就业人员在参加城镇职工基本医疗保险前已经参加城镇居民基本医疗保险或新农合且在待遇享受期内并按规定办理了转移接续手续的，城镇职工基本医疗保险不设待遇等待期，但应在城镇居民基本医疗保险或新农合待遇享受期满后再享受城镇职工基本医疗保险报销待遇。

从市外转入本市的参保人员，按规定办理基本医疗保险关系转移接续手续的，其原参保地所缴年限可合并计算，缴费当月开始划入个人账户，其基本医疗保险报销待遇按转移接续的规定执行。

第二十三条 灵活就业人员欠缴费当月，暂停划入个人账户和暂停享受基本医疗保险报销待遇。欠缴费3个月内按规定进行补缴的，可补划个人账户和补报基本医疗保险报销待遇。欠缴费3个月及以上的不可再补缴，视同中断缴费，在中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。

第二十四条 参保人员凭社会保障卡在定点医疗机构办理入院手续。定点医疗机构应认真核对参保人员身份信息，杜绝冒名住院和挂名住院。出院时，参保人员应结清个人负担部分的费用，在结算单据和结算发票签字确认并留下联系方式。

第二十五条 在一个自然年度内，参保人员符合基本医疗保险报销待遇的医疗费用累计支付不得超过当年基本医疗保险最高支付限额。

第二十六条 按规定办理了异地就医的参保人员，在经核准常驻居住地住院的，其起付标准和报销标准参照雅安市内同级医院标准执行；在非核准常驻居住地住院的，省内定点医疗机构起付标准一律为1000元，省外定点医疗机构起付标准一律为1400元，基本医疗保险报销标准退休职工为87%，在职职工为82%。

在一个自然年度内，第一次住院的起付标准按100%执行，第二次住院的起付标准按70%执行，第三次及以上住院按40%执行。

第二十七条 参保人员因恶性肿瘤（包括白血病）、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗为第一诊断在本市定点医院住院治疗的，一个自然年度内只计算一次起付标准，以参保人员该年度所住最高级别医院起付标准执行。异地就医人员在经核准常驻居住地住院治疗的参照以上标准执行。

第二十八条 参保人员一次住院是指办理了入院、出院手续且有基本医疗保险基金支付记录的过程。参保人员住院过程中因垫资费用过大，可办理中途结算，中途结算前后两次住院应视为一次住院计算起付标准和住院总费用。

第二十九条 连续住院30日以上的在院病人应在每年12月25日办理一次年终结账，办理年终结账后自然年度内出院的不再计算起付线。次年1月1日后出院的需重新计算起付线。

第三十条 参保人员住院以入院日期计算起付标准、报销比例，以出院日期计算住院次数、基金最高支付限额。如遇重大政策调整或定点医疗机构级别调整的，应在执行之日前进行费用结算，报销比例分段进行，起付线进行补差。

第三十一条 住院人员出院带药实行限量管理，急性病最长为5日，慢性病最长为14日。凡超量带药、门诊带药、与病情不相符合的带药、出院带检查或治疗等产生相关费用的，统筹基金均不予支付。

第三十二条 参保人员住院床位费报销执行《雅安市医疗服务价格》C级三人间病房标准，专科医院或专科病房可在此基础上按规定上浮。监护病房报销按《雅安市医疗服务价格》规定标准执行，层流病房参照监护病房报销标准执行，且不再支付住监护病房、层流病房期间普通病房费用。参保人员实际住院床位费未达到报销标准的，按实际发生费用报销。异地住院人员参照此报销标准执行。

第三十三条 在定点民营医疗机构就医时，其设定的医疗服务项目收费标准高于我市同级公立医疗机构收费标准的，按我市同级公立医疗机构医疗服务收费标准进行报销；低于我市同级公立医疗机构收费标准的，按实际收费进行报销。

第三十四条 未定级医疗机构医疗服务项目收费标准高于我市二级乙等公立医疗机构收费标准的，按我市二级乙等公立医疗机构医疗服务项目收费标准进行报销；低于我市二级乙等公立医疗机构收费标准的，按实际收费进行报销。

我市未确定物价收费标准的，参照当地同级公立医院物价收费标准进行报销。

第三十五条 本市定点医疗机构自制制剂，在按相关规定报市人力资源和社会保障局认定后，按乙类药品予以报销。异地定点医疗机构自制制剂，基本医疗保险基金一律不予支付。

本市定点医疗机构中药固定处方需报市医疗保险经办机构核定后按规定进行报销。

第三十六条 定点医疗机构新增诊疗项目和医用材料，由定点医疗机构按规定向市级医疗保险经办机构提出申请，未申请或申请未批准的诊疗项目和医用材料，基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条 参保人员因患恶性肿瘤需放化疗在二级及以上公立医院住院期间，因病情需要使用超目录国产（不含港、澳、台地区）药品，须由副主任及以上医师填写《恶性肿瘤需放化疗超目录用药申请单》并附药品说明书，经科主任审批签字，经医院医保管理部门或医务部门盖章，并报参保地医疗保险经办机构审批后纳入住院费用按规定进行报销。

第三十八条 参保人员因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用视同一次住院医疗费用，按死亡时所在医疗机构级别进行报销，在抢救结束3个月内，由代办人持下列资料到参保地医疗保险经办机构办理报销，逾期不予受理：

（一）财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据（原件）；

（二）家属签字认可的费用清单（须加盖定点医疗机构鲜章）；

（三）死亡证明复印件；

（四）门诊病历原件或复印件（须加盖定点医疗机构鲜章）；

（五）社会保障卡复印件；

（六）代办人身份证复印件。

第三十九条 参保人员因病应在定点医疗机构诊治，否则发生的住院医疗费不予支付。因急诊（须急症）、抢救，可就近在非定点医疗机构救治，待病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。

在急诊（须急症）、抢救期间发生的医疗费用列入定点医疗机构住院医疗费用一并结算，参保人员需提供以下资料：

（一）财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据（原件）；

（二）本人或家属签字认可的费用清单（须加盖定点医疗机构鲜章）；

（三）急诊、抢救门诊病历原件或复印件（须加盖定点医疗机构鲜章）

第四十条 参保人员在定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医时，因定点医疗机构条件限制及病情需要，需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的，须由所住定点医疗机构科室填写《外诊外检外购申报单》并经医院医保管理部门审批，所发生的外诊外检外购医疗费用列入当次住院或特殊疾病门诊医疗费用按规定一并结算，参保人员需提供以下资料：

（一）财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据（原件）；

（二）本人或家属签字认可的费用清单（须加盖定点医疗机构鲜章）；

（三）《外诊外检外购申报单》。

第四十一条国家行政机关、事业单位在未纳入工伤保险参保范围前且按规定参加了公务员医疗补助的参保人员，其产生的工伤医疗费用，参照工伤保险有关规定在公务员医疗补助基金中支付。

参保人员需提供工伤认定书或相关工伤认定材料到参保地医保经办机构备案后，方可按工伤保险相关规定进行支付。

第四十二条 国家行政机关、事业单位在未纳入生育保险参保范围前且按规定参加了公务员医疗补助的参保人员，其产生的符合计划生育政策的生育医疗费用，参照生育保险有关规定在公务员医疗补助中支付。若未达到报销标准的，按实际发生医疗费用进行报销。

灵活就业人员在未纳入生育保险参保范围前产生的符合计划生育政策的生育医疗费用，参照生育保险规定报销标准的50%在基本医疗保险基金中支付。若未达到报销标准的，按实际发生医疗费用进行报销。

以上两类参保人员生育时有严重并发症或其他疾病且住院医疗费用超过生育保险报销标准的，纳入城镇职工医疗保险支付范围按规定进行报销。

参保人员报销时需提供以下资料：

（一）生育服务证复印件；

（二）出生医学证明复印件。

第四十三条 参加了职工基本医疗保险的妇女，符合计划生育政策生育的，其新生儿在出生后30日内因疾病发生的住院医疗费用，可随母亲按城镇职工医疗保险规定报销，参保人员需提供以下资料：

（一）生育服务证复印件；

（二）出生医学证明复印件。

第四十四条 参保人员在《办法》统筹区外非异地就医即时结算联网医院住院时，应由个人先行垫付，在出院后3个月内，持下列资料到参保地医保经办机构按规定报销：

（一）出院证或死亡证明（须加盖定点医疗机构鲜章）；

（二）住院费用汇总清单（须加盖定点医疗机构鲜章）；

（三）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）；

（四）社会保障卡或其他医保参保证明复印件；

（五）定点医院证明和医院等级证明。

因报销情况需要，医疗保险经办机构在向参保人员说明情况后，可要求参保人员提供住院病历全套复印件（须加盖定点医疗机构鲜章）等其他资料；若参保人员还符合本办法其他报销情况还需按规定提供所需资料。

第四十五条 参保人员未能提供定点医疗机构等级证明的，按三级定点医疗机构报销标准执行；参保人员未能提供定点医疗机构证明的，职工基本医疗保险基金可不予支付。

第四十六条 单位参保人员由单位持报销规定所需资料到参保地医保经办机构办理报销；无单位管理人员由个人持报销规定所需资料到参保地医保经办机构办理报销；委托他人办理的，还需提交受委托人身份证复印件。

第四十七条 《办法》第三十五条的规定只适用于符合报销范围住院医疗费用在起付标准以上的住院医疗费用，不包括门诊特殊疾病医疗费用。

第四十八条 《办法》第四十条第（四）款的规定只适用于符合报销范围住院医疗费用在起付标准以上的住院医疗费用。未达起付标准的费用，不予报销。

第四十九条 《办法》所称的退职人员是指按《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》的规定办理退职手续的人员。

第五十条 本实施细则由雅安市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十一条 本实施细则自2016年1月1日起施行。

雅安市人力资源和社会保障局办公室     2015年12月30日印发