雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则

《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则》政策解读

第一章  总则

第一条  为深入推进医保支付方式改革，积极开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  雅安市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在市内定点医疗机构发生的住院病例费用纳入按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算管理（以下简称“DRG付费”）。并逐步将按床日、按病种、按服务单元等付费的住院病例费用按比价关系转换为点数，实行点数法付费。

第三条  全市定点医疗机构实行统一总额控制、统一分组、统一病组基准点数、统一结算，逐步实现同级同病同效同价。按照“点数付费、按月预结、年终清算、合理超支分担”的原则与定点医疗机构结算住院费用。

第四条  本细则是医保经办机构与定点医疗机构的基金结算办法，参保人员与定点医疗机构按现行医保政策结算，不受本细则影响。

第二章  总额预算及风险金

第五条  纳入DRG付费的定点医疗机构住院医疗费用总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用总额预算=（上一年度定点医疗机构住院上传基本统筹基金×50%+上一年定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标×50%）×（1+近三年基本统筹基金支出的加权平均增长率）。

城乡居民基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用总额预算=（上一年度定点医疗机构住院上传基本统筹基金×50%+上一年定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标×50%）×（1+近三年基本统筹基金支出的加权平均增长率）。

第六条  医保基金总额预算由市医保经办机构制定，报经市医疗保障行政部门批准后执行，并向社会公开。年内若有新增或终止医疗服务协议的定点医疗机构，根据其年内实际发生基本统筹基金进行调增（减）预算指标。

第七条  以职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标为基数，按5%的比例另行设置风险金，风险金用于医疗机构超支分担或其他突发情况所需基金支出等。

第三章  病组点数规则

第八条 根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》、国家医保版2.0疾病诊断和手术编码（《医疗保障疾病诊断分类与代码2.0》、《医疗保障手术操作分类与代码2.0》、《医疗保障中医病症分类与代码2.0》）等要求，结合雅安市基本医疗保险历史住院病例数据，按疾病诊断相关分组技术标准确定所在病组。原则上病组组内变异系数（CV值）小于或等于1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。

第九条  分组数据采取中间区段法对数据进行裁剪，病组裁剪上限及下限根据我市数据实际情况确定，对于高于裁剪上限或低于裁剪下限的病例进行裁剪。

第十条  基于病组稳定所需病例最大化的需求, 病组分为稳定病组和非稳定病组。

（一）稳定病组：组内病例数＞5且CV值≤1的病组。

（二）非稳定病组：组内病例数≤5的病组。

（三）组内病例数＞5且CV值＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内病例数＞5且CV值≤1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第十一条  病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。

（一）以近三年的实际住院结算病例数据为主要依据，按1:2:7的比例进行病组基准点数测算。

（二）稳定病组基准点数

DRG病组基准点数=该DRG病组次均费用÷全市所有病例的次均费用×100。

（三）非稳定病组基准点数

DRG病组基准点数=该DRG病组住院费用中位数÷全市所有病例的次均费用×100。

（四）针对历史数据填报不准确，明显不符合医疗规则的结果，如按上述方式计算的DRG病组基准点数倒置等特殊情况，由市医保经办机构根据历史数据测算情况，综合考虑数据变化和医保政策导向等情况进行确定，报市医疗保障局批准执行。

第十二条  通过点数调整系数衡量我市不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。我市DRG点数调整系数采用医疗机构等级病组差异系数，从高到低分成六个等级，A级包含三级甲等；B级包含三级乙等；C级包含二级甲等；D级包含二级乙等及其他未定级；E级包含所有一级；F级包含社区卫生服务中心及乡镇卫生院。

医疗机构等级以当年年初医保部门与定点医疗机构签订的定点医疗机构服务协议时，在四川省两定机构医疗保障信息平台中的起付线医院等级为准。

（一）稳定病组

差异系数=本市该级别医疗机构本DRG病组的次均费用÷该DRG病组的次均费用。

该级别所有医疗机构的某DRG病组总病例数≤5时，则该级别某DRG病组差异系数优先按相邻上一级别差异系数确定，上一级别差异系数不存在的按相邻下一级别差异系数确定。某DRG病组各级别差异系数均无法确定的，设置为1。

对于同一病组，下级医疗机构差异系数原则上不得高于上一级医疗机构的差异系数。当下级医疗机构的差异系数高于上一级医疗机构的差异系数时，该DRG病组所有级别医疗机构的差异系数暂定为1。

对照国家CHS-DRG分组方案，我市缺失的DRG病组差异系数暂定为1。

（二）非稳定病组：差异系数确定为1。

第十三条  为促进分级诊疗，选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG病组作为基础病组，取消差异系数，该病组所有医疗机构的差异系数设置为1，具体病组目录另行公布。

第十四条  市内定点医疗机构开展符合相关规定、属于雅安市医疗保障局当年公布的新开展医疗服务项目的且在雅安市内首次施行的医疗新技术，可以纳入已有分组的，纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组并确定相应点数。在分组尚未确定前允许医疗机构按照规定流程报送特病单议。

第四章  病组点数管理

第十五条  病例按照分组规则分别进入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。

（一）高倍率病例

1.稳定病组中基准点数≤100点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用3倍的病例；

2.稳定病组中基准点数＞100点且≤200点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用2.5倍的病例；

3.稳定病组中基准点数＞200点且≤300点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用2倍的病例；

4.稳定病组中基准点数＞300点且≤500点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用1.5倍的病例；

5.稳定病组中基准点数＞500点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例

稳定病组中费用低于同级别医疗机构本病组次均住院费用0.3倍的病例。

（三）正常倍率病例

不属于高倍率和低倍率的其他入组病例。

第十六条  我市病例点数确定基本方法如下：

（一）稳定病组中正常倍率病例根据住院过程完整性确认点数。

住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数。

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全市本病组次均住院费用），最高不得超过该DRG基准点数。

【注：住院过程不完整是指医疗保障基金结算清单中离院方式代码为2/4/9的病例。医嘱转院(代码为2)、非医嘱离院(代码为4)、其他(代码为9)】

（二）稳定病组中高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+（该病例实际发生医疗费用÷同级别医疗机构本DRG病组次均费用-病组高倍率判定倍率）×对应的DRG基准点数×差异系数。

（三）稳定病组中低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全市该DRG病组次均费用），最高不超过该DRG基准点数。

（四）特殊情况管理办法：

1.因病情需要，同一次住院期间针对两个不同部位的相同手术、儿童康复类（指年龄小于等于14岁且主要诊断包含F84.、G80.、R62.其中之一者）及住院天数超过60天（含60天）及以上的病例月度预拨点数=（病例实际发生医疗费用-审核扣款）×80%÷全市所有病例住院次均费用×100。

2.非稳定病组、无法分入已有病组的病例月度预拨点数=（病例实际发生医疗费用-审核扣款）×80%÷全市所有病例住院次均费用×100。

3.符合特殊情况管理办法的病例，年终结算清算点数=（病例实际发生医疗费用-审核扣款）÷全市所有病例住院次均费用×100。

4.稳定病组中对于因病施治的费用超高（高倍率）的出院病例，结算人次在当期本院出院人次5%（含5%）以内的病例按照实际总费用折合成对应点数计入月度预结。如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用折合成对应点数计入月度预结，其余依据稳定病组中高倍率点数计算方法进行计算。

折合对应点数=（病例实际发生医疗费用-审核扣款）÷全市所有病例住院次均费用×100

第十七条  为支持中医药发展，定点医疗机构开展的中医治疗病例，中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、院内制剂等中医药治疗费用占住院总费用大于等于60%（不含全自费金额）的正常入组病例，在原付费点数的基础上调高10%（四舍五入后取整）。

第十八条  建立特殊病例单议制度。通过特病单议的病例年终结算清算点数=（病例实际发生医疗费用-审核扣款）÷全市所有病例住院次均费用×100。具体办法按照《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版特病单议办法》执行。

第十九条  由于医疗保障基金结算清单填报质量问题导致未入组的病例，视为无效结算病例，该病例不予结算病例点数，且不纳入年终清算。

第二十条  每月数据上报锁定后未上传医疗保障基金结算清单数据的病例，视为无效结算病例，该病例不予结算病例点数，且不纳入年终清算。

第五章  基金结算管理

第二十一条  DRG付费实行按月预结，各级医保经办机构按照医疗机构月度住院病例医疗服务总值的95%拨付，预留5%作为医疗质量保证金，在年终考核后按规定兑付给定点医疗机构。

月度DRG预结算费用计算：

医疗机构月度DRG预结算费用=该医疗机构月度DRG总点数×当月月度点值×预拨比例-医疗机构月度其他实际已收总费用-违规扣减点数×当月月度点值-违规违约纳入当期的扣款。

注：1.月度DRG总点数=∑医疗机构月度收治本统筹区域参保人员住院病例预付总点数。具体计算方法见本细则第十五条。

2.月度点值＝（医疗机构月度其他实际已收总费用+月度DRG住院预算支出统筹基金）÷全市所有医疗机构月度住院总点数。

3.医疗机构月度其他实际已收总费用=定点医疗机构月度住院总费用-参保人员住院统筹基金支出。

月度DRG住院预算支出统筹基金按年度基本医疗保险基金总额控制方案结合每月发生医疗费用波动规律确定。当年总额控制方案印发前，以当月按项目付费支付的统筹基金总额作为该月度住院预算基金。

第二十二条  市医保经办机构根据当年基本医疗保险总额控制方案，制定清算方案。各级医保经办机构对属地医疗机构进行清算拨付。

为发挥DRG付费政策优势，医疗机构年度结余在5%（含5%）以内结余留用，超过5%则需将超额结余部分退还医保；医疗机构年度超支在5%（含5%）以内由医疗机构独自承担，超过5%的超支部分由医保与医疗机构按一定比例共同分担，超支分担比例根据当年DRG可用风险金确定。

定点医疗机构年度清算拨付费用=该医疗机构年度病例总点数×年度点值-该医疗机构年度其他实际已收总费用-该医疗机构年度累计月已拨付费用-该医疗机构年度违规已扣款总额±结余\超支限额。

注：1.年度点值=（全市医疗机构年度DRG付费统筹支出清算总额+全市医疗机构年度其他实际已收总费用）÷全市医疗机构年度病例总点数；

2.全市定点医疗机构年度其他实际已收总费用=全市定点医疗机构年度住院总费用-市内参保人员住院实际发生统筹基金支出；

3.全市定点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入病组点数法付费的医疗机构年度病例总点数的总和；

4.每个定点医疗机构年度病例总点数=该医疗机构全年月度总点数+全年特病单议核准总点数±全年病组调整总点数-全年扣除点数；

5.强化考核结果应用，根据服务协议履行情况将DRG年度考核结果与年终决算和医疗质量保证金挂钩。

第二十三条  因各种原因中止或终止服务协议的，不参与年度考核、特病单议，年度医疗质量保证金不予返还，结余不予留用，超支不予分担。对于终止服务协议的医疗机构，可适时对其结清相关费用，不参与年终结算清算。

第六章  医疗服务质量管理

第二十四条  各级医保、卫健、财政等部门按各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。

第二十五条  定点医疗机构及其医保医师应严格按照卫生健康部门规定的医疗服务质量要求掌握入出院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，严禁挂名住院、分解住院。

定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

第二十六条  各定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称及编码、手术操作名称及编码，出院诊断按病人就诊住院期间的主要疾病、合并症、次要疾病及对应的治疗，正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止疾病诊断升级、手术操作步骤拆分等情况。

定点医疗机构应严格按照国家医保版2.0疾病诊断和手术编码（《医疗保障疾病诊断分类与代码2.0》、《医疗保障手术操作分类与代码2.0》、《医疗保障中医病症分类与代码2.0》）规范真实准确的上传医疗保障基金结算清单。

第二十七条  各级医保经办机构应定期组织对定点医疗机构的出院结算病历病案进行抽样审核（必要时可组织专家评审），并于审核次月扣减违规病例相应点数。对查实属于以下情形的按对应条款进行处理：

1.属于分解住院、挂名（床）住院、体检住院、服务不足的，将不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的3倍。

2.属于高套点数、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊（或其他医药机构）结算的病例，将不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的5倍。

第二十八条  医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理，将医疗机构DRG点数付费管理和执行情况纳入协议管理范围，对推诿病人、服务不足、转嫁费用、分解费用、分解住院、升级诊断、高套点数等行为进行处理。对于违规行为，视情节严重程度进行通报、警告、约谈、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议等处理。对情节严重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

第二十九条  建立医疗服务质量分析评价考核体系。医疗服务质量分析评价考核体系根据实际运行情况适时调整；年终向医疗机构公布服务质量评价结果。定点医疗机构医保服务年度考核按照当年公布的考核文件执行。

第七章  决策与评估机制

第三十条  根据工作需要，市医保经办机构可组织相关专家对特病单议、分组调整、新技术纳入等开展评估。评估专家按评估所需相应专业抽选，原则上每专业不少于3人，按少数服从多数原则做出评估结论。医疗机构对评估结论有异议的，可向市医疗保障行政部门提出申诉。

第三十一条  重大事项由市医疗保障局会同市卫健委、市财政局共同研究。

第三十二条  建立核心要素协商谈判制度。市医疗保障行政部门结合实际，成立核心要素集体协商谈判、争议处理小组。各级医保经办机构要加强与定点医疗机构的交流沟通，根据协商谈判制定要求，共同研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题。

第八章  附则

第三十三条  本细则中涉及的病组基准点数、费用结算清算等计算结果，保留两位小数。调整系数保留四位小数。

第三十四条  本实施细则自2024年4月1日起施行，有效期至2027年12月31日。原《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（雅医保发〔2022〕10号）同时废止。

第三十五条  本实施细则由雅安市医疗保障局负责解释。