为贯彻落实国家、省、市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革有关文件精神，全面推行预算管理下的医保基金付费总额控制工作，根据四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12 号）和雅安市人民政府办公室《关于印发<雅安市按疾病诊断相关分组（D R G )付费试点工作方案>的通知》（雅办函〔2020〕56 号）有关要求，市医保局牵头制定《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（以下简称：实施细则）。
一、《实施细则》的出台背景
2020年11月20日，雅安市人民政府办公室下发《关于印发<雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案>的通知》（雅办函〔2020〕56 号），我市正式启动了这项改革试点工作。2021年6月2日，四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会印发了《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》，主要从实施范围、技术规范、支付政策、结算流程、监督管理等七个方面对按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费进行了规定。为深入贯彻落实国家、省相关文件精神，进一步推动雅安市医保支付方式改革，为我市DRG正式付费提供政策文件依据, 结合雅安实际，制定了《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》。
二、《实施细则》的总体要求
贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，深化医保支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，积极稳妥做好DRG付费工作，推动医疗保障事业高质量发展。
三、《实施细则》的主要内容
《实施细则》共七章二十八条，分为总则、病组点数规则、病组点数管理、基金结算管理、医疗服务质量管理、决策与评估机制、附则。
第一章“总则”。主要从制定依据、适用范围、DRG付费管理基本原则、总额预算原则以及参保人待遇等方面总述了雅安DRG支付的整体原则。我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在市内定点医疗机构发生的住院病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算管理。
第二章“病组点数规则”。结合雅安市基本医疗保险历史住院病例数据按疾病诊断相关分组技术标准确定所在病组。原则上病组组内变异系数（CV值）小于或等于1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。主要从分组规则、数据裁剪规则、病组分组、病组基准点数计算方法、医院等级差异系数计算方法、病组点数调整周期以及对医疗新技术的支持方案等7个方面进行详细说明。
第三章“病组点数管理”。病例按照分组规则分别进入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组的病例。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。主要从病例入组流程、病例分类、病例点数确定方法、特殊病例单议制度、中西医同病同效同价管理等5个方面进行详细说明。
第四章“基金结算管理”。雅安市各级医疗保障经办机构对药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况好的定点医疗机构，可以支付预付金。DRG付费实行按月预结，各级医保经办机构按照医疗机构月度住院病例医疗服务总值的90%拨付。市医保经办机构根据当年基本医疗保险总额控制方案，制定清算方案。各级医保经办机构对属地医疗机构进行清算拨付。
第五章“医疗服务质量管理”。DRG支付方式离不开完善的监管体系。各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。各级医保部门要进一步完善定点医疗机构协议管理以及医保医师协议管理内容，做好业务指导、业务管理工作。对定点医疗机构及医师应坚持因病施治，加强病案管理等方面提出具体要求。
第六章“决策与评估机制”。根据工作需要，市医疗保障局可组织相关专家对特病单议、分组调整、新技术纳入等开展评估。评估专家按评估所需相应专业抽选，原则上每专业不少于3人。按少数服从多数原则做出评估意见。市医保局可组织专家，根据工作需要开展有关评估、评审等工作。重大事项由市医保局会同市卫健委、市财政局共同研究。
第七章“附则”。明确实施细则中涉及的数据均保留两位小数、细则实施时间以及实施细则由雅安市医疗保障局负责解释。
四、《实施细则》的实施时间和有效期
《实施细则》自2022年10月1日起实施，试行期两年。
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