高东英委员：
您提出的《关于加大我市医保基金监管的建议》（第7号提案）已收悉，现答复如下：
首先感谢您对医疗保障工作的关心。您的建议非常好，贴合实际，很具有针对性，与我们一直以来努力的方向非常契合。自组建医疗保障部门以来，雅安市医保部门始终将打击欺诈骗保维护基金安全作为重要政治任务和首要工作，严格按照“内防监守自盗、外反欺诈骗保、面控损失浪费”的监管思路，不断建立健全内部防控机制、监督检查制度，连续三年开展医疗保障基金专项治理行动，持续保持医保基金监管高压态势。截至目前，查出违规定点医药机构985家次，行政处罚定点医疗机构5家，暂停77家定点医药机构、21名医保医师服务资格，解除4家定点医药机构医保服务资格，追回基金、处理处罚共5000余万元，移交纪检监察机关处理6件，移交公安机关处理9件。通过强有力的监管，基金法定专属性不容侵犯已形成社会共识，欺诈骗保行为得到有效遏制，基金使用效率明显提升。
一、关于解决长期以来监管执法力量不足的相关建议
为更好地适应新形势下医疗保障事业的发展和需要，严守医保基金安全红线。雅安市医保部门严格按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，不断提升基金监督检查能力建设，积极向市委编委请示汇报，争取机构编制部门支持，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用，全面提升我市医保治理能力。2021年市政协将“医疗保障基金监管制度改革推进情况”列为常委会专题议政性协商课题，在全市范围内开展专题调研。在市委、市政府的高度关心和支持下，市委编办以雅编发〔2021〕182号文件正式批复市医疗保障局，同意增设市医疗保障事务中心内设机构基金监管事务科。基金监管事务科职能主要是配合医疗保障行政部门对违法使用医疗保障基金的行为进行依法纠正和查处。通过增设基金监管事务科，一定程度上解决了监管执法力量不足的问题。
二、关于着力推动政府购买服务工作的相关建议
为有效弥补雅安监管力量薄弱的短板，雅安市医保部门在2019年就开始通过政府购买服务的形式补充专业的监管力量，防范参保个人通过隐瞒外伤事由欺诈骗保。主要是通过每年与商业保险公司签订合同的方式，将外伤核查职责通过合同赋予并固化，从而将保险公司的专业优势转化为医保监管部门的监管优势。2019年至2021年期间，全市共完成城乡居民基本医疗保险外伤住院调查案件33915件，发现应由第三方承担责任的案件1287件，减少医保基金损失905.80万元。通过引入第三方核查机制不仅有效缓解雅安医疗保障部门监管人员不足的困境，还防止了医保基金流失，一定程度上增强了监管力量。同时，2021年四川省医疗保障局以政府购买服务的形式，确定了第三方机构四川同人会计师事务所、中国人寿保险四川分公司等相关公司，协助各市（州）对医保经办机构、定点医药机构进行抽查复查。2021年，第三方机构协助雅安市共检查了2家医保经办机构、19家定点医疗机构、29家定点零售药店的医疗保障基金使用管理情况，共涉及违规金额82.65万元，进一步拓宽了检查的深度和广度，增强了监管效果。
三、关于着力推动综合监管形成强大合力的相关建议
医保基金监管是一项系统性工程，离不开各部门间的综合监管。自从2019年组建医疗保障局以来，我市医保部门在医保基金监管工作中，一直主动协调相关部门，不断健全和完善联席会议制度，正式印发了《关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度的通知》（雅医保发〔2019〕18号），建立医保与纪委监委、公安、卫健、市场监管、审计等部门依法监管联动机制，连续三年印发医疗保障基金专项治理工作方案，协同开展专项整治。通过加强综合监管力度，将治理重点及相关安排，分解落实到各职能部门及县（区），形成各司其职、层层尽责的全市治理一盘棋格局，通过改变原有部门单打独斗的执法检查，形成多部门事前事中事后全过程联合检查执法，实现全链条监督管理。同时，完善欺诈骗保行纪、行刑衔接机制，与纪检监察机关、公安部门建立了医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作机制。及时转发《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程的通知》（川医保办发〔2021〕 8号）、《关于切实做好我省医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作的通知》（川医保办发〔2021 〕9号），要求县（区）切实做好医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作。
四、下一步工作打算
雅安市医保局将继续联合公安、市场监管、卫生健康等部门开展专项治理，不断加强综合监管力度，持续保持医保基金监管高压态势。在解决监管力量薄弱方面，将结合实际，多渠道充实基金监管力量。如积极争取监管专项资金，通过政府购买服务的方式面向市场引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，充分发挥其在现代科技、大数据应用、精算技术、风险预警和评估等方面的专业优势，拓宽医保监管的强度和广度，提高监管服务效率。另外，您关心的探索开展医保基金网格化监管，雅安市将在前期宝兴县探索将医疗保障监管纳入网格化服务管理成功经验的基础上，在全市范围内依托县委政法委综治中心网格员力量，协助开展医保基金欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等工作，推动医保基金监管向“最后一公里”延伸。
再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，在今后的工作中，我们定将不断加强全市医保基金监管工作。
雅安市医疗保障局
2022年5月5日
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