2024年3月25日，雅安市医疗保障局 雅安市财政局 雅安市卫生健康委员会印发《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则》（雅医保发〔2024〕3号），以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。
一、政策出台背景
近年来，四川省认真贯彻落实国家、省相关文件精神，大力推动医保支付方式改革。2018年以来，各地积极开展DRG付费改革试点。2022年1月10日，四川省医疗保障局印发《关于执行国家医疗保障局〈DRG/DIP支付方式改革三年行动计划〉有关事项的通知》（川医保规〔2021〕12号）提出：2024年前完成三年行动计划任务。2022年10月，我市首批试点的26家医疗机构实现了DRG正式付费。2023年9月，我市110家符合条件的扩围医疗机构实现了正式付费，全面完成医疗机构、病组分组、医保基金全覆盖的重要任务。为深入贯彻落实国家、省相关文件精神，扎实推动雅安市医保支付方式改革工作，进一步优化我市DRG付费配套政策文件, 市医保局新修订并形成《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则》。
二、政策主要内容
《实施细则》共分八章，共三十五条。
第一章“总则”。主要从制定依据、适用范围、DRG付费管理基本原则、总额预算原则以及基金结算等方面总述了雅安DRG支付的整体原则。
第二章“总额预算及风险金”。主要明确DRG付费的定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行社区卫生服务中心和乡镇卫生院与其他类别医疗机构分开区域总额预算管理。按照当年基本医疗保险预收入情况、上年度基本医疗保险预算和支出等情况，明确具体计算公式，并设立风险金。
第三章“病组点数规则”。主要从病例入组流程、病例分类、病例点数确定方法、特殊病例单议制度、我市DRG点数调整系数采用医疗机构等级病组差异系数等各方面进行详细说明。
第四章“病组点数管理”。主要明确病例按照分组规则分别进入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组。同时对我市病例点数确定基本方法、建立特殊病例单议制度、支持中医药发展、结算清单填报质量及数据上传等进行明确。
第五章“基金结算管理”。明确DRG付费实行按月预结，各级医保经办机构按照医疗机构月度住院病例医疗服务总值的95%拨付，预留5%作为医疗质量保证金，在年终考核后按规定兑付给定点医疗机构。明确具体计算公式，对月结、清算、考核结果应用等明确了计算公式，并进行补充说明。
第六章“医疗服务质量管理”。明确各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。各级医保经办要进一步完善定点医疗机构协议管理以及医保医师协议管理内容，做好业务指导、业务管理工作。对定点医疗机构及医师应坚持因病施治，加强病案管理等方面提出具体要求。
第七章“决策与评估机制”。明确市医保经办机构可根据需要组织专家开展特病单议、分组调整、新技术纳入等评估，重大事项由市医保局会同市卫健委、市财政局共同研究，同时建立协商谈判机制，共同研究解决工作中遇到的困难和问题。
第八章“附则”。主要计算结果、细则实施时间以及最终解释权进行说明。
四、其他说明
为做好新旧政策衔接，依法保障我市DRG付费定点医疗机构的合法权益和公共利益需要，本实施细则自2024年4月1日起施行，有效期至2027年12月31日。原《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（雅医保发〔2022〕10号）同时废止。
解读单位：雅安市医疗保障局
解读人：董文龙
联系电话：18188459523
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