雅安市医疗保障局关于公开征求《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版特病单议办法（征求意见稿）》修订意见的公告

各定点医药机构，广大市民：

为进一步推进DRG支付方式改革，在总结我市DRG付费经验的基础上，结合工作实际，雅安市医疗保障局重新修订并形成《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版特病单议办法（征求意见稿）》。为广泛听取社会意见，强化社会监督作用，提高决策广泛性、科学性、合理性，现将征求意见稿全文向社会公布。公众可将意见或建议发送至电子邮箱：893554278@qq.com,联系电话：0835-2827057。意见反馈截止时间为2023年12月21日。

附件：雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则（征求意见稿）

雅安市医疗保障局

2023年11月20日

附件

雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版特病单议办法（征求意见稿）

为规范特病单议申请，支持定点医疗机构收治疑难重症、开展新技术、提升专科服务能力，根据《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则》（雅医保发〔202X〕XX号）有关规定，结合我市实际情况制订本办法。具体内容如下：

一、适用范围

（一）急诊入院的危急症抢救患者。

（二）经卫生健康部门认定且已在医保经办机构备案的在本市首次施行的新技术项目。

（三）均以手术操作为主要治疗手段的转科患者。

（四）稳定病组中的高倍率病例、非稳定病组病例或无法分入已有病组的病例。

（五）经医保经办机构核准可申请纳入特病单议的其他情况。

二、申请病例数要求

定点医疗机构可根据临床需要，向所属医保经办机构申请特病单议。申请的病例数原则上不得超过评审周期内高倍率病例的5%，且不得超过评审周期内本医疗机构符合DRG付费结算人次的1%，如超过，则按照评审周期内本医疗机构符合DRG付费结算人次的1%计算，计算结果保留整数（四舍五入向上取整）。

三、申请程序及要求

（一）特病单议以半年为一个评审周期。

（二）对上一评审周期内符合本流程适用范围的特殊病例，定点医疗机构应按照本办法“评审流程”章节的有关规定时限前（具体时间另行通知），向所属医保经办机构申请特病单议。逾期，医保经办机构不再受理特病单议申请。

（三）申请时，定点医疗机构应书面逐例提交申请事由及相应的证据材料，必要时需配合提供补充资料，无法在规定时间内提供相应证据材料的，视为无效申请。报送的材料包括但不限于：

1.《雅安市基本医疗保险DRG付费特病单议申请表》（附件1）或《雅安市基本医疗保险DRG付费新技术特病单议申请表》（附件2）。

2.《雅安市基本医疗保险DRG付费特病单议病例申请汇总表》（附件3）。

3.患者住院病历、费用结算单、创新医疗技术（如有，将涉及临床高新技术、临床重大技术、临床特色技术）等。

四、评审机制

（一）评审组织及规则

1.由市医保事务中心组织，从“雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费项目评审专家库”中随机抽取组成评审小组进行评审。

2.评审时实行专家回避制，即被评审定点医疗机构的专家不得参与本医疗机构病例的评审。

3.评审实行合议与专家组组长负责制，每个主要诊断大类（MDC）组病例评审专家原则上不得少于3人，其中设专家组组长1名；同时，邀请部分定点医疗机构病案管理人员、医保管理人员参与专家评审，负责登记、统计专家意见并对评审过程予以监督。

4.评审结束后，参与评审的专家书面签字确认评审意见表，详见《雅安市基本医疗保险DRG付费特病单议病例评审意见表》(附件4）。医保经办机构负责整理和汇总评审意见表，形成最终的评审结果。

5.评审资料由市医保事务中心按有关管理规定进行规范管理。

（二）评审流程

1.病例申报

各定点医疗机构对评审周期内申请特病单议的病例进行初审，重点审核申报材料是否齐全、病例是否达到申报条件等，将初审符合条件的病例的相关材料于评审周期次月20日前提交至所属医保经办机构。如因未及时提供资料或报送材料不全，影响特病单议病例审定的，由该定点医疗机构自行承担责任。

2.申报复审

各级医保经办机构按照本办法规定的适用范围和申请病历数要求等条款核查所属定点医疗机构申报情况，对核查情况属实的病例按程序报送至市医保事务中心复审，复审通过的病例纳入下阶段专家评审。

3.病例评审

市医保事务中心适时召开针对上一评审周期内申报特病单议病例的专家评审会，集中评议研讨上报的特殊病例。新评审周期结束前应完成上一评审周期的特病单议病例评审，下半年特病单议评审结果纳入年终结算清算管理。

（三）评审结果应用

1.评审结果由市医保事务中心在雅安市DRG应用管理平台公示，同时将评审结果印发各医保经办机构和各定点医疗机构，按《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（雅医保发〔202X〕XX号）的相关规定进行结果应用。

2.对符合特病单议的病例，年终清算时调整相应点数；对不符合特病单议的病例，按原DRG付费方式拨付，且不再接受申诉。

五、工作要求

（一）评审专家组向申请特病单议定点医疗机构提出提供病历等相关资料需求时，该定点医疗机构应在规定时间内予以提供。

（二）涉及评审的相关单位和人员有对评审工作保密的义务，不得擅自泄漏评审相关信息。

六、其他事项

（一）定点医疗机构提交申请前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查，提高成本效率意识，加强医疗服务质量管理。若经查申报病例属于编码错误、名称与编码不符等导致入组错误的，不参与特病单议评审，不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的3-10倍。

（二）因大量使用自费项目导致住院费用过高（含药品、耗材、诊疗项目），导致病例进入高倍率病例的特病单议病例，不予追加点数。

（三）特病单议病例中使用非必要的药品、诊疗以及高值耗材等项目的，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用予以扣减。

（四）经专家评审，属于高套点数、分解住院、体检住院、不符合入出院指征等行为的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）以及《雅安市定点医疗机构医疗保障服务协议》等相关文件规定，不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的3-10倍。

（五）本办法自发文之日起施行。原《雅安市DRG付费特病单议办法》（雅医保办〔2022〕71号）同时废止。

附件1：雅安市基本医疗保险DRG付费特病单议申请表

医疗机构名称（盖章）：                                  填报日期：

填表人：                                                联系电话：

附件2：雅安市基本医疗保险DRG付费新技术特病单议申请表

申请单位：（公章）                                   申请日期：

　　填表人：                                            联系电话：

附件3：雅安市基本医疗保险DRG付费特病单议病例申请汇总表

医疗机构名称：（盖章）                           填报日期：

填表人：                                    联系电话：

附件4：雅安市基本医疗保险DRG付费特病单议病例评审意见表

(       年    月至     年    月病例)