孙志刚代表：
首先感谢您对医疗保障工作的关注，您提出的《关于加强部门联动强化医保基金监管的建议》（第93号建议）已收悉，现答复如下：
一、关于建立多部门参与的专业基金监管队伍的相关建议
医保基金监管是一项系统性工程，离不开多部门的联合监管。自从2019年组建医疗保障局以来，我市医保部门一直主动协调相关部门，强化部门沟通、实行联合奖惩机制。一是建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度。建立医保与纪委监委、公安、卫健、市场监管、审计等部门依法监管联动机制，连续三年印发医疗保障基金专项治理工作方案，由各个部门抽派专业人员共同组建医保基金专项治理检查组，赴各县（区）共计开展3轮15次的现场检查工作，协同开展专项整治；二是组建雅安市医保基金监管专家库。2021年印发《关于推荐医保专家建议人选的函》，从全市各机关单位、定点医药机构中遴选有从事会计、审计、医疗保险、卫生管理、药剂学、法律及物价等相关行业工作经验的专家217名，为开展基金监管、实施评估评定等提供技术咨询和专家意见，进一步提升我市医保基金监管专业化水平；三是完善行刑衔接、行纪衔接机制。与纪检监察机关、公安部门建立了医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作机制，借助专业力量侦办，全力破案攻坚，加大对骗取医保基金案件查办力度；四是借助第三方力量监管。2021年四川省医疗保障局以政府购买服务的形式，确定了第三方机构四川同人会计师事务所、中国人寿保险四川分公司等相关公司，协助各市（州）对医保经办机构、定点医药机构进行抽查复查。第三方机构共协助雅安市检查了2家医保经办机构、19家定点医疗机构、29家定点零售药店的医疗保障基金使用管理情况，共涉及违规金额82.65万元，进一步拓宽了检查的深度和广度，增强了监管效果。
二、关于增强医保基金监管的法律指导的相关建议
我市医保部门一直高度重视医保基金监管法律法规的宣传培训工作，连年开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保基金监管的法律法规和政策措施。特别是在2021年我国颁布了医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》后，雅安市医保部门更是将基金监管规范化建设摆在突出位置，在同年3月、5月、12月相继召开全市《医疗保障基金使用监督管理条例》培训会、全市医保基金监管业务培训会、医保基金监管工作现场交流会等，通过解读基金监管法律法规、法官以案说法、举办“医保监管知识问答”活动、曝光违法违规典型案例等，加强对各级医保部门及经办机构的政策法规培训与指导。并通过组织医保基金监管人员参加全覆盖检查及抽派人员参加全市交叉检查、以查代训活动及国家、省医保部门组织的飞行检查、抽查复查，不断积累现场检查实战经验，提高基金监管能力。2022年4月，雅安市医保部门组建了医保政策宣讲团进机关、定点医药机构开展政策法规的宣讲活动，并召开医保基金监管执法典型案例评审会，总结分析《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来违法违规使用医保基金案件特点，再次加强对医保基金监管法律法规的培训指导，规范裁量权行使，确保每名医保基金监管人员都能正确把握执法尺度、合理正确行使法律赋予的权利，推进医保基金监管领域严格规范公正文明执法，有效维护定点医药机构、参保群众的合法权益。
三、关于完善医保基金追缴联动机制的相关建议
为确保医保领域违法违规行为得到严肃查处，并及时追回损失的医保基金，我市分别从单位和个人两方面都探索建立了医保基金追缴机制。在针对单位的医保基金追缴方面：我市在建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度的基础上，与纪检监察机关、公安部门建立了医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作机制，加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金。2019年至2021年期间，全市发现并处理违规违约定点医药机构985家次，追回基金、处理处罚共5000余万元。在针对个人的医保基金追缴方面：雅安市医保部门印发了《关于回收职工基本医疗保险个人账户资金的通知》（雅医保中心办〔2020〕8号），切实加强职工医保死亡人员个人账户基金追缴工作，并主动与卫生健康、民政、人社等相关部门协调沟通，实时掌握职工医保死亡人员动态数据，对职工医保死亡人员个人账户做到应销尽销、应停尽停，及时追缴。同时，引入商业保险机构参与防范外伤欺诈骗保监管，近年来对全市33915件因意外伤害申报住院报销城乡居民医保的案件进行了核查，发现应由第三方承担责任的案件1287件，减少医保基金损失905.80万元。
四、下一步工作打算
您的建议对我们今后的工作具有重要的借鉴意义。下一步，我们将从以下几方面，切实抓好医保基金监管工作，不断提升人民群众的幸福感和获得感。
（一）加强多部门综合监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。雅安市医保局将继续联合公安、市场监管、卫生健康等部门，持续开展基金监管日常检查和专项治理，实现对全市范围内的定点医药机构现场检查全覆盖，严厉打击医疗保障领域的违法违规行为，持续保持医保基金监管高压态势，形成“不能骗、不敢骗、不愿骗”的良好社会风气。
（二）加强监管制度体系改革，持续完善监管长效机制。全力推进医疗保障基金监管制度体系改革，着力构建宣传教育、制度机制、法纪惩处三驾马车的长效治理机制，推动部门统筹联动、综合监管、智能监管应用、指导督导、案件移送、追责问责等制度建立完善，共同发力，坚决遏制住欺诈骗保等骗取医保基金行为，切实维护医保基金安全。
（三）加强医保监管队伍建设，提高依法监管能力和水平。2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后，对监管执法提出了新要求，我们将持续开展依法行政能力培训，打造行政有为、依法高效的医保执法队伍。全面开展基金监管能力培训，继续组织全市医保系统监管人员参加全覆盖检查及抽派人员参加交叉检查、飞行检查，不断积累检查实战经验。通过开展案例评审、以案说法、以案教学，培养和提高医保基金监管执法能力水平。
再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，在今后的工作中，我们定将不断加强全市医保基金监管工作。
雅安市医疗保障局
2022年4月20日
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