雅安经开区四川省第一建筑工程有限公司“12·1”一般高处坠落事故调查报告

2023年12月1日11时40分许，雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约156万元。

事故发生后，市应急局、市住建局主要负责同志，经开区管委会分管领导第一时间带队赶赴现场，指导应急处置救援工作。    

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等相关规定，雅安市人民政府授权雅安市应急管理局成立雅安经

开区四川省第一建筑工程有限公司“12·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查处理。事故调查组由市应急局主要负责同志任组长，成员由市应急管理局、市总工会、市住建局、市公安局、经开区管委会等部门组成，邀请市检察院派员参加。市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过开展现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年12月1日上午7时30分，雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地项目施工单位工长伍某勇安排劳务公司班组长刘某修到20#楼一单元11层外屋面线条抹灰，刘某修安排瞿某祥先到该点工作。7时40分左右，瞿某祥一个人前往20#楼顶层工作。8时许，伍某勇巡检到该处，告知瞿某祥需佩戴安全带才能上外架作业。10时许，伍某勇又安排王某伦、郑某奎到瞿某祥工作的点位跟瞿某祥一起做外屋面线条抹灰工作。到达点位的王某伦、郑某奎和一名做杂工的女同志未见瞿某祥，等了十分钟左右仍然未见瞿某祥。见外架上放了四桶灰和一副抹灰工具，两人就从搅拌灰浆和堆保温材料的次卧爬上外架，拴上安全带就开始抹灰。抹了约三分钟，两人分别抹了约80公分的线条，担心掉落的水泥浆落到底层打伤行人，王某伦转头往下看，看到了一块钢笆网悬挂空中，发现20#楼一单元底楼处躺着一人，就急忙让郑某奎往下看，两人看过后意识到有人坠落，10时34分王某伦立即电话告知刘某修，10时35分刘某修电话通知伍某勇，伍某勇等人赶到现场确认瞿某祥坠落受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，伍某勇赶到现场并在10时43分拨打了120急救电话，随后通知项目部相关管理人员，相关管理人员赶到现场后立即对现场进行保护、检查伤者伤势并立即停止了20#楼的施工。10时55分120救护人员赶到现场对伤者进行抢救后宣布伤者已死亡并要求项目部拨打110报警，伍某勇于11时07分拨打了报警电话，同时施工项目部经理赵某文将事故上报四川省第一建筑工程有限公司（以下简称“一建公司”），执行经理谢某接报后将事故上报雅安市建设工程质量安全监督站经济技术开发区分站。民警赶到现场后通过刑侦和法医鉴定排除刑事案件，随后民警通知车辆将死者运至殡仪馆。

二、基本情况 

（一）项目概况

雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地项目于2019年12月19日取得立项批复（雅发改社会〔2019〕29号），2020年2月10日取得《建设项目用地预审与选址意见书》，2020年3月3日取得《建设用地规划许可证》，2020年8月21日取得《建设工程规划许可证》。该项目经批准的初步设计建设内容和规模为：新建学生宿舍3栋、新建科创中心、新建机电实训用房、新建综合教学楼、新建后勤综合服务楼、新建危化品库房、新建单位公共租赁房、新建留学生及外籍教师生活用房等共计建筑面积154854.92㎡。

2020年12月15日由业主方雅安职业技术学院与雅安蜀天开发建设有限责任公司、一建公司、四川省建筑设计研究院有限公司组成的联合体签订了《雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地项目（第一批次）施工总承包（EPC）合同》。该项目施工单位为联合体，其中雅安蜀天开发建设有限责任公司建设范围为5-8#楼，一建公司建设范围为4#楼及9-23#楼。事故发生点20#楼一单元属于一建公司承建范围。

（二）事故发生单位基本情况

一建公司。雅安职业技术学院开发区产教融合基地项目（第一批次）施工单位。成立时间：1984年11月1日，营业期限：1984年11月1日至长期，统一社会信用代码为915100002018029740，注册地址：成都市马鞍西路1号，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人：马某力。经营范围包括：对外承包工程、建筑工程、市政公用工程、机电工程等。

该公司具有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D151021057），资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级。具有四川省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：川JZ安许证字〔2004〕000004）。

2021年10月20日，一建公司下发《一建公司关于雅安职业技术学院开发区产教融合基地项目（第一批次）施工总承包（EPC）项目部组成人员的批复》（川建一发〔2021〕269号），任命赵某文为项目经理、谢某为执行经理、余某康为技术负责人、范某为安全主管。

（三）事故相关单位基本情况

1.四川元丰建设项目管理有限公司（以下简称“元丰公司”），雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地（第一批次）项目监理单位。成立于1995年3月1日，营业期限：1995年3月1日至长期，住所位于中国（四川）自由贸易试验区成都高新区益州大道北段777号1栋1单元15楼1504号。法定代表人罗某勇，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。统一社会信用代码91510000201870344J。经营范围为工程监理、工程项目管理、招投标代理等。2011年1月31日取得由中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（证书编号为E151001903-8/1），法定代表人罗某勇、总经理涂某海、技术负责人徐某。工程监理综合资质可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

2020年11月11日，元丰公司和雅职院签订《雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地（第一批次）施工总承包（EPC）项目监理建设工程监理合同》，之后任命敬某均为该项目总监理工程师、岑某玉为总监代表、肖某朋为专业监理、董某为安装专监、唐某为人防专监、屈某为安全专监。

2.四川和易达建筑劳务有限公司（以下简称“和易达公司”），雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地（第一批次）项目劳务分包单位。成立于2014年3月27日，法定代表人邹某民，住所位于成都市金牛区金丰路6号10栋2层3号，经营范围为建筑劳务分包、施工专业作业、建设工程施工等。同一建公司签订了《雅安职业技术学院经济开发区产教融合基地建设项目二次结构、装修及总平部分施工劳务分包合同》。               

（四）事故相关情况

事故调查组通过对事故现场进行勘查，查明作业现场未按《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）和施工单位《落地式脚手架专项施工方案》要求施工。

1.脚手架搭设情况

（1）发生事故点是悬挑结构，施工单位未按悬挑脚手架要求搭设，且底部无支撑斜杆，无双层安全网兜底，踩空处的钢笆网下面只有两根横杆支撑，未在两根横杆中间再设置一根横杆支撑钢笆网中段。按照现场搭设方式，架体只能起到维护作用，不能作为操作架使用。

（2）现场测量脚手架横向水平杆的靠墙一端至结构外墙面的距离为200mm-300mm不等，超过规范要求的150mm，且无防护措施。

2.脚手板搭设情况

（1）采用规格为0.75*1.2m的钢笆网作为脚手板，钢笆网存在锈蚀、变形现象。

（2）钢笆网未满铺，铺设随意。

（3）钢笆网未严格采用4点绑扎固定，用于绑扎的钢丝存在锈蚀、脱落现象，绑扎数量和绑扎点位不满足要求。

3.通道设置情况

架体未设置供人员上下的专用通道。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者瞿某祥，男，1972年出生；户籍地:四川省仁寿县XXXX。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定本次事故共造成直接经济损失约156万元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）作业层面铺设的钢笆网不规范，无横杆支撑中段，未采用4点绑扎固定，绑扎的钢丝锈蚀、脱落；作业层无安全网双层兜底保护。

（2）瞿某祥在高空作业时，未正确使用安全带，踩在钢笆网上失稳坠落。

2.间接原因

（1）一建公司安全生产主体责任落实不到位

①对从业人员安全生产教育和培训不到位。在从业人员未熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程的情况下便安排上岗作业。

②对施工现场的安全检查不到位。未及时发现并消除事故点存在脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底等安全防护缺失的事故隐患。

③未督促从业人员正确佩戴安全带。

（2）元丰公司监理责任落实不到位

①安全检查不深入不细致。未及时发现并督促施工单位消除事故点存在脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底等安全防护缺失的事故隐患。

②督促施工单位开展安全教育培训、现场安全管理不到位。

（二）事故性质

经事故调查组认定，雅安经开区四川省第一建筑工程有限公司“12·1”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任不落实造成的生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）一建公司未依法履行安全生产主体职责

1.未按照国家标准、行业标准和施工单位编制的《落地式脚手架专项施工方案》施工，事故点位作业层脚手板未满铺且不稳固可靠，脚手架未采用安全网双层兜底。

2.安全检查不到位，未及时发现并消除事故点存在脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底、进出脚手架无安全通道、双排脚手架横向水平杆的靠墙一端至结构外墙面超距离、从业人员作业时安全带挂钩未固定挂设等事故隐患。

3.未如实记录安全生产教育和培训情况，对从业人员安全教育培训不到位和培训档案造假；在从业人员未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程的情况下便安排上岗作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

（二）元丰公司未充分履行安全管理的监理职责

1.安全检查不深入不细致，未及时发现并督促施工单位整改施工现场脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底、进出脚手架无安全通道、双排脚手架横向水平杆的靠墙一端至结构外墙面超距离、从业人员作业时安全带挂钩未固定挂设等事故隐患。

2.督促施工单位开展安全教育培训不到位，未发现施工单位对从业人员安全教育培训不到位和培训档案造假的问题。

（三）和易达公司未认真履行劳务分包合同

和易达公司未认真履行劳务分包合同，安全管理人员长期缺位，未采取有效的安全防护措施确保从业人员安全作业，从业人员作业时安全带挂钩未固定挂设。      

五、事故责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员

瞿某祥，高处作业时未正确使用安全带，对事故发生负有主要直接责任，鉴于已经在事故中死亡不再追究其责任。

（二）行业主管部门履职情况

按照事故调查组职责分工，市纪委监委联合市总工会、市应急管理局，采取现场实地查看、查阅档案资料、向相关当事人了解情况等方式，对雅安市住房和城乡建设局经济技术开发区分局履职情况进行了调查。

根据调查的情况，雅安市住房和城乡建设局经济技术开发区分局履行安全生产监督管理工作职责基本到位，建议不作责任追究。

（三）对事故有关责任单位处理建议

1.一建公司。未依法履行安全生产主体职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。

2.元丰公司。未依法履行安全管理的监理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，建议由雅安市住房和城乡建设局依法依规进行处理。

3.和易达公司。未履行劳务分包合同，建议由一建公司按照合同约定进行处理。

（四）对事故有关责任人员处理建议

1.赵某文，一建公司项目部经理，负责项目部全面工作。组织项目部安全教育培训工作不力，未发现安全生产教育培训不到位和培训档案造假的问题；组织搭设脚手架时未采用安全网双层兜底；检查项目部安全生产状况不到位，未及时排查出事故点存在脚手板未满铺且不稳固可靠的事故隐患；组织项目部整改安全隐患不到位，未举一反三整改脚手架安全防护措施缺失的事故隐患，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。

2.张某海，一建设公司项目部技术负责人，负责项目部技术工作。对从业人员安全技术交底不到位，未制止和纠正从业人员未按照《落地式脚手架专项施工方案》施工的行为，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。

3.范某，一建设公司项目部安全主管，负责项目部安全工作。组织对从业人员安全教育培训不到位和培训档案造假；检查项目部安全生产状况不到位，未及时排查出事故点存在脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底等事故隐患；落实安全隐患整改不到位，未举一反三整改脚手架安全防护措施不到位的隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。

4.敬某均，元丰公司总监理工程师，负责监理项目部全面工作。组织检查施工单位现场安全生产管理情况不到位，未及时发现施工现场存在脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底等事故隐患。未采取切实有效措施督促施工单位整改外架安全防护设施缺失的事故隐患，对事故发生负有主要监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，建议由雅安市住房和城乡建设局依法进行处理。

5.屈某，元丰公司安全专业监理工程师，负责监理项目部安全工作。处置发现的安全事故隐患不到位，未督促施工单位举一反三整改外架安全防护设施缺失的事故隐患。督促施工单位落实《落地式脚手架专项施工方案》不到位，未及时发现施工现场存在脚手板未满铺且不稳固可靠、脚手架未采用安全网双层兜底等事故隐患，对事故发生负有一般监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，建议由雅安市住房和城乡建设局依法进行处理。

（五）其他处理建议

一建公司执行经理谢某，总监代表岑某玉、土建专监肖某朋，和易达公司现场负责人张某明、安全员王某伟等人员履行岗位职责不到位。以上人员由所在单位按照企业内部安全管理规定作出处理，并于收到事故调查批复之日起30日内将处理结果报送雅安市安全生产委员会办公室。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）施工单位要严格按照国家相关规范编制施工组织设计、操作规程进行施工作业；加强对从业人员安全教育培训和技术交底，提高从业人员的安全意识，督促从业人员正确使用劳动防护用品；认真开展安全检查工作，及时发现、制止从业人员的违章作业，及时消除施工现场的事故隐患。

（二）监理单位在实施监理工程中，要加强对施工现场的安全监理，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位及时整改到位；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向有关主管部门报告。按照监理职责，严格检查施工单位、劳务单位安全教育培训和专职安全生产管理人员到岗履职情况。

（三）劳务分包单位要落实企业安全生产主体责任，严格履行劳务分包合同，督促安全管理人员到岗履职，督促从业人员落实安全措施和遵守安全管理制度。

（四）行业主管部门要强化对建筑施工领域的行业监管，全力推动安全生产专项整治；督促施工单位落实企业安全生产主体责任。

雅安市政府事故调查组

2024年1月31日