四川圣吉鸿博建筑材料有限公司“9·14”一般物体打击事故调查报告

2021年9月14日12时48分，雅安经济技术开发区四川圣吉鸿博建筑材料有限公司2号生产车间M06-24轻质墙板100型（实芯）生产线设备调试过程中，在2号摆渡道与2号轨道交叉处的上成型工位发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约129万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规的规定，按照市政府授权，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、经开区管委会、市纪委监委机关、市总工会、市公安局、市经济和信息化局相关负责同志组成的四川圣吉鸿博建筑材料有限公司“9·14”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），另邀请市检察院派员参加,依法对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故的性质，厘清了相关单位和人员的事故责任，提出了对相关责任单位及人员的处理建议和事故整改防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）四川圣吉鸿博建筑材料有限公司概况

四川圣吉鸿博建筑材料有限公司（以下简称四川圣吉公司）成立于2020年8月26日。统一社会信用代码：XXXXX；类型：有限责任公司；地址：四川省雅安市XXX；经营范围：轻质建筑材料制造，销售建筑材料，销售建筑装饰材料，水泥制品制造，销售水泥产品和制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等；法定代表人：黄某培；注册资本：贰仟万元整；营业期限：2020年8月26日至长期。设有总经理办公室、生产部、人事部、财务部等管理部门，现有职工30余人。

该公司的圣吉GHS新型装配式建材项目占地100亩，计划新建工业厂房及配套设施的总建筑面积为52482.23㎡。项目分三期建设，一期于2020年12月15日开工，目前，一期建设的2号生产车间、6号锅炉房已投入使用，5号仓库及展厅正在建设；二期、三期均未建设。

2号生产车间包括M06-24轻质墙板100型（实芯）生产线（以下简称轻质墙板100型生产线）、M06-24轻质墙板200型（空芯）生产线和蒸压釜等设备。

（二）四川圣吉公司轻质墙板生产线基本情况

1.轻质墙板100型生产线设备购置安装调试情况

2020年8月和11月，四川圣吉公司与郑州玛纳房屋装备有限公司（以下简称郑州玛纳公司）分别签订了《工业品买卖合同》，合同约定四川圣吉公司购买郑州玛纳公司生产的轻质墙板100型生产线和M06-24轻质墙板200型（空芯）成组立模生产线，由郑州玛纳公司负责指导安装调试和售后工作。合同签订后，郑州玛纳公司安排了售后服务部经理李某玉、项目技术负责人刘某超及从业人员王某安、王某东、邢某良等负责设备安装、指导调试等工作。事故发生时，轻质墙板200型生产线设备尚未安装。

轻质墙板100型生产线年设计产能100万平方米轻质墙板，该生产线主要有拌和系统、成组立模、轨道、摆渡车、破泡机、上面成型机、刮平机、刮面机和自动涂油机等设备设施。

事故发生时，40台成组立模已安装23台，17台尚未到场，拌和系统和2台上面成型机（自编号：1号、2号）、轨道、摆渡车、破泡机等已安装完成并投入使用，刮平机、刮面机和自动涂油机未安装。2021年7月1日起，轻质墙板100型生产线开始带料调试，至事发时，调试生产约1万块轻质墙板（规格：长3000㎜×宽600㎜×厚95㎜），用于厂区外墙和样板房的搭建，未对外销售。

2.轻质墙板100型生产线工艺流程

采用水泥、煤灰等原辅料，经搅拌机搅拌后，通过布料装置在成组立模模腔中浇筑，经养护、成型、推板至产品。

3.四川圣吉公司2号生产车间生产组织情况

四川圣吉公司2号生产车间主任为陈某波，生产车间设有成型组和打包组。成型组有从业人员李某才、刘某等10人，主要负责搅拌、补料、养护等工作；打包组有从业人员陈某等12人，主要负责开模、推板、打包、清模、合模等工作。

（三）上成型主要工序及上面成型机工作原理

1.上成型主要工序

为有利于轻质墙板的安装固定，需在上成型工位使用上面成型机将模腔内混凝土料压出成型凹槽。成组立模内的混凝土料经1级养护窑养护完毕后，到2号摆渡道上的上成型工位进行压上面成型作业。如模腔内的混凝土料出现塌陷需补料，需将成组立模通过摆渡车摆渡到补料工位，补料之后再将成组立模摆渡到上成型工位进行压上面成型作业。上面成型作业后，压面机成型部分盖压在成组立模表面送入2级养护窑加热养护。最后依次进行取上面成型、3级养护、开模等作业。

2.上面成型机工作原理

（1）压面机行走部分通过电机带动同步轮,在养护窑顶部轨道上进行平行移动。

（2）压面机升降部分与压面机行走部分连接，通过油缸完成压面机的升降动作，其泵站设置了液压锁。

（3）压面机升降部分与压面机成型架通过升降部分的液压油缸推动卡板与成型架上的四角4个尾锥连接，成型块通过销子与成型架连接。

为防止压面机成型部分发生意外脱落，调试期间郑州玛纳公司项目技术负责人刘某超在上面成型机的升降部分和成型架上分别焊接带孔槽的连接板，采用人工插销方式防止成型架意外脱落。事发时，1号上面成型机的升降部分已焊接了两处防坠落连接板，脱落的成型架上尚未焊接。

（四）郑州玛纳房屋装备有限公司概况

郑州玛纳房屋装备有限公司成立于2010年8月11日。统一社会信用代码：XXXXX；类型：有限责任公司；地址：郑州市XXXX；经营范围：混凝土预制品（构件）及其生产线装备、成型模板、专用脱模剂（膜）密封剂研发、设计、制造及进出口等；法定代表人：黄某春；注册资本：贰仟万元整；营业期限：2010年8月11日至2030年8月10日。设有生产制造部、技术部、财务部、行政部、采购部、售后服务部、销售部、后勤保障部等管理部门，现有职工110余人。

二、事故发生经过和处置情况

（一）事故发生经过

9月14日上午，按照调试工作需要，四川圣吉公司生产车间主任陈某波安排陈某将成组立模通过轨道移动至搅拌台下进行加料，加料后将成组立模通过轨道移至1号摆渡道的摆渡车上并沿轨道运送至1级养护窑进行养护，至12时左右依次循环操作了5趟。

12时20分，陈某吃过午饭后，陈某波安排她操作1号上面成型机进行压上面成型作业。喷油工刘某在3号摆渡道压面机下部对压面机成型块进行清垢、喷油后，陈某将上面成型机摆渡到2号摆渡道上成型工位。随后，陈某发现需进行上成型作业的35号成组立模模腔内的混凝土料存在塌陷等问题，需补料。

12时40分左右，李某才进入2号生产车间，经观察确认35号成组立模需要补料后，陈某将在1级养护窑内2号轨道上的35号成组立模移动到2号摆渡道上的摆渡车上（上成型工位）。随后李某才和陈某站在35号成组立模侧面平台上进行补料作业。

12时48分左右，李某才在35号成组立模左侧往右补料到距离右侧边缘还有约0.3m时，陈某从成组立模侧面平台右侧下到地面并听见一声异响，转身发现压面机成型部分已脱落，李某才已从成组立模侧面平台上掉落至摆渡车上，头部受伤。

（二）事故处置情况

12时50分，四川圣吉公司现场人员拨打了120急救电话，并向公司负责人报告了情况。接到报告后，四川圣吉公司相关人员立即赶到现场参与事故处置工作，同时向经开区管委会，经开区社事局、规建局、永兴派出所等部门报告了事故情况。13时20分，120急救人员到达现场确认李某才已经死亡。

接到事故报告后，市、区相关部门负责同志陆续到达现场指导善后处置工作，市应急管理局也派员到事故现场进行勘验，并对事故善后处置、事故调查等工作进行了安排部署。截至目前，事故善后工作已处理完毕，无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡。姓名：李某才；性别：男；民族：汉；身份证号：XXXXXX；家庭住址：四川省名山区XXXXX；事故直接经济损失约129万元（不含行政处罚）。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组通过查勘事故现场，查阅事故涉及单位相关资料和对事故涉及单位有关人员的调查了解，结合聘请专家的分析，一致认定事故原因如下：

（一）直接原因

1.轻质墙板100型生产线压面机升降部分与压面成型部分连接存在安全缺陷，压面成型部分突然脱落砸到下部从业人员是导致本次事故发生的直接原因之一。

压面机升降部分与压面机成型架通过升降部分的液压油缸推动卡板与成型架上的四角4个尾锥连接，无其他相关防止误操作或设备运行不到位致压面机成型部分意外脱落的保护措施，设备连接存在安全缺陷。

2.从业人员未在指定的补料工位进行补料作业，而是在存在物体打击事故隐患的位置进行补料作业是本次事故的直接原因之一。

经查，按照轻质墙板的生产工艺流程，成组立模内的混凝土料经过1级养护后，在压上面成型作业前需对表面存在塌陷的进行补料作业。补料时应将成组立模用摆渡车摆渡到指定的补料工位，避免从业人员在上面成型机下方作业，防止因操作失误和机械故障造成压面机成型部分意外脱落导致发生物体打击事故；事发当天，从业人员李某才和陈某在补料作业时，未将成组立模用摆渡车摆渡到指定补料工位，直接在上成型工位进行补料作业。

（二）间接原因

1.四川圣吉公司安全管理主体责任落实不到位是本次事故发生的间接原因。

（1）未按规定建立健全全员安全生产责任制，未按规定制定安全生产规章制度和安全操作规程。经查，四川圣吉公司未按规定建立健全本单位的全员安全生产责任制，未按规定建立本单位的安全生产教育培训管理考核制度、生产安全事故隐患排查治理制度等安全生产规章制度，也未按规定制定轻质墙板100型生产线设备等操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十条的规定。

（2）未采取有效措施制止和纠正从业人员未在指定的补料工位进行补料作业的隐患。经查，四川圣吉公司对作业现场安全检查不到位，未及时发现和采取有效措施制止、纠正从业人员多次在压面机成型部分下方进行补料和对压面机成型架进行清垢、喷油作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

（3）对从业人员安全生产教育和培训不到位。经查，四川圣吉公司未制定本单位安全生产教育制度和培训计划，未按规定对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，也未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训考核，安排未经安全生产教育和培训考核合格的从业人员上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第二十九条的规定。

（4）未按规定配备安全生产管理人员。经查，四川圣吉公司现有从业人员30余人，未按规定配备专职安全生产管理员，也未配备兼职的安全生产管理员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款的规定。

2.郑州玛纳公司对轻质墙板100型生产线安装调试工作技术指导、服务不到位是本次事故发生的间接原因。

经查，在轻质墙板100型生产线调试期间，郑州玛纳公司未向四川圣吉公司提供《产品安装服务大纲》《安装调试规程》《安装调试安全规程》等资料，仅口头向四川圣吉公司从业人员讲解安全操作注意事项；未明确要求四川圣吉公司从业人员不能在上面成型机下部进行作业。违反了双方签订的《工业品买卖合同》第十条之规定。

（三）事故性质

调查认定，四川圣吉鸿博建筑材料有限公司“9·14”一般物体打击事故是一起企业主体责任不落实，隐患排查治理、安全生产教育和培训不到位等原因造成的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的个人

黄某培，四川圣吉公司主要负责人，负责公司全面工作。不认真贯彻落实法律法规规章规定，疏于管理，未按规定建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按规定组织制定并实施本单位的生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度和操作规程；未按规定组织制定并实施单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除从业人员多次在压面机成型部分下方进行补料作业和对压面机成型架进行清垢、喷油作业的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由市应急管理局依法给予黄某培行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位

四川圣吉公司安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位。未按规定建立生产安全事故隐患排查等安全生产规章制度和全员安全生产责任制；未按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，安排未经安全生产教育和培训考核合格的从业人员上岗作业；未按规定制定轻质墙板100型生产线设备的安全操作规程；未及时发现和采取有效措施制止、纠正从业人员多次在压面机成型部分下方进行补料作业和对压面机成型架进行清垢、喷油作业的事故隐患，对事故负有责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十八条第一款和第四十一条第二款规定，承担本次事故的直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由市应急管理局依法给予四川圣吉公司行政处罚。

（三）建议企业按照员工管理规定进行问责的人员

1.郑某军，四川圣吉公司生产部经理，负责公司生产工作。未认真落实管生产经营必须管安全的规定，排查生产安全事故隐患不力，未及时制止和纠正从业人员多次在压面机成型部分下方进行补料作业和对压面机成型架进行清垢、喷油作业的事故隐患，对事故负有责任。

2.陈某波，四川圣吉公司生产车间主任，负责2号生产车间生产工作。未认真落实管生产经营必须管安全的规定，排查生产安全事故隐患不力，未及时制止和纠正从业人员多次在压面机成型部分下方进行补料作业和对压面机成型架进行清垢、喷油作业的事故隐患，对事故负有责任。

由于四川圣吉公司尚处于建设期，轻质墙板100型生产线处于带料调试阶段，公司未明确郑某军、陈某波的岗位职责。鉴于上述情况，建议由所在单位按照企业员工管理规定对郑某军、陈某波进行内部处理，处理结果报雅安市安全生产委员会办公室备案。

（四）其他处理意见

针对郑州玛纳公司对四川圣吉公司轻质墙板100型生产线安装调试工作技术指导、服务不到位等问题，建议双方按照合同约定协商处理。

（五）对监管部门处理建议

按照事故调查组职责分工，市纪委监委会同市总工会、市应急管理局等部门，采取现场实地查看、查阅档案资料等方式，对经开区经济发展局、经开区社会事务和安全应急局、经开区规划建设和住房保障局履职情况进行了调查，根据调查的情况，经开区经济发展局、经开区社会事务和安全应急局、经开区规划建设住房保障局履行安全生产监督管理工作职责基本到位。

六、调查发现的其他问题

郑州玛纳公司安排未持有特种作业操作证的从业人员从事焊接、电工特种作业。调查发现，轻质墙板100型生产线在设备安装过程中需进行焊接、电工特种作业，但郑州玛纳公司安排未持有特种作业操作证的王某安从事电工作业，安排未持有特种作业操作证的王某东和邢某良从事焊接作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（七）项的规定，建议由市应急管理局依法给予郑州玛纳公司行政处罚。

七、事故防范措施及整改建议

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施建议：

（一）四川圣吉公司要严格落实安全生产主体责任。要按规定建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度，结合公司实际制定岗位安全技术操作规程。要按规定组织制定并实施本单位安全生产教育制度和培训计划，对从业人员进行安全生产教育和培训考核，不得安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。要按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员加强对轻质墙板生产现场监督检查，严格查处“三违”行为，及时消除生产安全事故隐患。要将公司整改情况向经开区经济发展局、社会事务和安全应急局报告。

（二）郑州玛纳公司要进一步优化轻质墙板生产设备的安全缺陷，严格按合同约定做好设备调试技术指导、服务工作。要进一步完善轻质墙板生产线设备的《产品安装服务大纲》《安装调试规程》《安装调试安全规程》等资料。要加强设备安装、调试人员的安全操作规程培训和安全管理，不得安排未取得特种作业操作证的从业人员从事特种作业。要强化对轻质墙板生产线设备安装调试工作的服务和技术指导。要进一步优化轻质墙板生产设备，采取有效的技术措施防止压面机成型部分因故障或其他因素发生脱落造成事故，做到设备安全。

（三）经开区经济发展局、经开区社会事务和安全应急局、经开区规划建设和住房保障局要切实履行监管责任。要汲取事故教训，举一反三，认真查找工作短板，细化工作措施，避免类似事故发生。要严格落实“管行业必须管安全”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行安全生产相关法律法规，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度、制定并落实安全生产教育和培训计划等。要督促企业在设备调试前和试生产前开展全面风险评估，识别关键环节、重要设备设施、人员资质存在的风险隐患，制定相应的解决方案，确保生产条件满足安全生产要求。要加强沟通、协调，互通信息，针对各部门在检查发现中的超出管理权限范围的问题和隐患，要及时通报相关行业主管部门。

四川圣吉鸿博建筑材料有限公司“9·14”一般生产安全事故调查组