2023年，雅安市医疗保障局在市委市政府和省医保局的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记来川视察重要指示精神，紧紧围绕市委、市政府2023年度法治建设重点工作安排，坚持依法履行职责、科学民主决策、规范行政执法、强化普法宣传。认真按照《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《四川省法治政府建设实施方案（2021—2025年）》《雅安市法治政府建设实施方案（2021—2025年）》等文件要求，结合雅安医保工作实际，全面梳理2023年度法治政府建设工作开展情况，现将工作开展情况报告如下。
一、2023年法治政府建设工作的基本情况和主要做法
（一）贯彻习近平法治思想，坚持学法用法守法。
市医保局始终坚持以习近平法治思想引领医保法治工作，把学习宣传习近平法治思想作为医保系统法治政府建设、“八五”普法首要内容，列入局党组理论学习中心组学习、局长办公会会前学法和各党支部重点学习内容，引导全体党员干部强化法治观念，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。同时，抓好习近平法治思想贯彻落实，深刻领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到医疗保障工作的各方面。
（二）加强党对全面依法治市的领导，建设法治医保。
坚决贯彻落实中央和省、市关于法治政府建设重大决策部署，严格履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责。 局党组将法治政府建设纳入重要议事日程，切实加强对法治政府建设工作的组织领导。市医保局成立了以局长为组长、其他班子成员为副组长、局属各科室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，下设办公室，为工作落实提供组织保障。各项工作均由局班子成员和各科室负责人共同研究、作出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展，充分发挥法治政府建设在法治医保建设中的示范引领作用。通过不断完善局领导干部的学习安排，以提升领导干部法治思维为先导，着力提升“关键少数”自觉运用法治方式履行医疗保障领域政府职能的能力，着力示范带动全市医保系统形成尊法学法守法用法的良好氛围，促进全市医疗保障工作高质量发展。
（三）依法全面履行医疗保障职能，严格落实依法行政。
1.坚定不移深化医保改革提升医保惠民力度。一是认真落实“乙类乙管”后医保相关政策。制定并公布“互联网首诊”“俯卧位通气治疗”等5个项目价格和医保支付政策，安全高效地保障实施了“乙类乙管”后新冠感染治疗医疗费用。二是全力推进省下民生实事项目。2023年省定民生实事项目“提高115万人城乡居民基本医疗保险财政补助标准”（据实据效考核项目），目前完成113.39万人，完成比例98.60%，全面提高了城乡居民健康保障水平。三是持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能，全市共争取中央和省级城乡医疗救助补助资金6556万元，同比增长7.53%，有力有效地防范了因病返贫致贫风险。
2.不断提升医疗保障服务水平。一是全力推进基本医疗保险参保工作。创新“互联网+医保”服务模式，开通线上线下双重参保缴费渠道及“网格化管理员”帮办代办服务，截至目前，我市基本医疗保险参保141.88万人，参保率稳定在95%以上。二是加强医保信息化建设。全力推进医保电子凭证推广应用工作，全市共激活120.56万人，激活占比82.96%，结算占比61.03%，位全省第二；深入推进医保电子处方流转，我市已有12家定点医疗机构上线医保电子处方流转功能，37家定点零售药店实现医保电子处方的实时获取和配套结算，为进一步促进“便民利企”提速增效提供支撑。三是提高医保公共服务效能。进一步完善镇村便民服务体系，全市96个辖区乡镇（街道）均设置了医疗保障服务窗口，659个村（社区）均可开展医保帮办代办等服务，医保经办业务下沉到服务对象“家门口”，实现基层医保经办服务全覆盖。
3.切实提高医疗保障治理能力。一是深化医保支付方式改革。持续推进DRG付费扩围工作，将136家符合条件开展住院服务的定点医疗机构全部纳入DRG付费，实现统筹区内病种、医保基金、医疗机构全覆盖。二是常态化推进药械集中带量采购和医疗服务价格改革。组织开展14批次药品、13批次医用耗材集中带量采购，累计节省医疗费用支出约2.8亿元；印发《关于调整并公布部分（151项）医疗服务价格的通知》，全面规范了医疗服务价格。三是深入实施全省紧密型医共体医保管理改革。将慢性阻塞性肺疾病病种新增纳入“医保服务包”管理，实现了高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病防治结合、规范全程管理，此项工作经验入选《中国医疗保障年鉴2022》，有效促进医保、医疗、医药“三医”协同发展。我局报送《雅安医保多举措助力我市中医药高质量发展》《关于加强失能老人群体养老医疗服务存在的问题及建议》《对实现全国医保用药范围基本统一的期盼和建议》等约稿先后被省政府政务晨讯第172期、国务院领导批示（综合）第5.18期采用。
4.强化科学民主依法决策。市医保局在依法履行医疗保障职能过程中，始终坚持科学民主决策，推进决策后评估工作，将决策后评估结果作为调整医保重大行政决策的重要依据。在落实医保支付方式改革、医疗保障制度改革、实施药品和耗材集中带量采购、医药服务价格调整等重大行政决策中，严格遵循公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体研究决定程序，做到行政决策科学严谨、富有实效，助推法治医保建设。一是印发《雅安市医疗保障局重大行政执法决定法制审核实施细则》，进一步规范行政执法行为，加强对行政权力的制约和监督，维护公民、法人或者其他组织合法权益；二是成立重大行政执法决定法制审核工作领导小组。局主要领导担任组长、其他班子成员担任副组长，同时在局机关及局属自2019年3月机构改革市医保局成立以来，市医保局累计制定行政规范性文件9件，均按照行政规范性文件制定相关要求开展合法性审查，并送市政府备案。三是发挥法律顾问作用。完善单位法律顾问制度，聘请专业律师充当法律顾问，负责日常法律咨询和服务，发挥法律顾问在行政规范性文件合法性审查指导作用。
5.加强行政权力监督。为加强基金监管，切实打击欺诈骗保行为，雅安市医保局在前期公布举报电话，大力宣传《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的基础上，建立并完善社会监督制度。通过聘请党代表、人大代表、政协委员和新闻媒体代表等10名同志担任社会监督员，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。进一步发挥医保基金社会监督员的社会监督作用，织密基金监管体系，鼓励每一名参保人员都参与到维护基金安全的行动中来，让医保基金的每一分钱都用在刀刃上。今年6月市医疗保障局按照权责一致原则及时编制、调整本部门《权责清单》，并进行公示、备案。同时按照法治政府建设要求，在市政府网站公开《雅安市医疗保障局行政执法集中公示目录（2023年）》自觉接受社会监督。
6.有效维护医疗保障基金安全。在市委市政府的坚强领导下，我市2023年基金监管工作跻身全省基金监管考核第一方阵。一是深入开展医药领域腐败问题集中整治工作。截至目前，全市检查定点医药机构929家，追回医保基金、行政罚款等共计2395.59万元，暂停医药机构31家、约谈医药机构428家次、移交纪检监察机关处理7件。二是精心部署开展“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动。全市共计发放宣传资料6万余份，发送短信约20万条，播放宣传标语、宣传视频1个月，营造全社会维护医疗保障基金安全的良好氛围。三是有序推进异地就医核查工作。对我市参保人员申报在重庆、湖南、浙江等地的就医费用和申报使用单行管理药品提交的基因检测报告的真实性进行实地核查，共核查549家定点医疗机构，涉及参保患者4286人次，核查总医疗费用9590.54万元，对存在重复报销或医保支付金额不符的案件已依法进行追索，切实维护医保基金安全。
7.切实加强医保队伍建设。一是扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。有效抓好党组理论学习中心组、支部“三会一课”等制度落实，推动理论学习见行见效。二是全面提高医保干部队伍综合素质。今年3月、4月在西南财经大学分两批举办全市医疗保障系统党建与业务能力提升培训会，于10月25日在厦门大学举办“雅安市医疗保障局2023干部综合能力提升专项培训暨雅安市医保系统深化医疗保障制度改革培训班”，进一步提高政策掌握水平和业务经办能力。三是积极推进市直机关十佳“红旗帜”志愿服务队创建工作。紧密结合全市中心工作和发展大局，今年以来组织党员志愿者深入联系村、医疗机构等开展志愿活动20余次，充分发挥党员先锋模范作用。
8.持续开展学法用法普法守法宣传。扎实推进“八五”普法宣传工作，组织开展通用法律知识、专业法律知识以及新法律法规专题学习宣传。一是按照《关于组织四川省国家工作人员开展学法考法的通知》（雅法委办发〔2023〕2号）等有关文件要求，组织市医保局及局属单位全体国家工作人员依托国家工作人员学法考法平台开展学法考法。二是加强政策法规培训，通过多种方式不断夯实执法人员的行政执法基础，规范医保行政执法行为，提升行政人员执法水平。三多举措开展普法宣传活动。雅安市医疗保障局依托红旗帜志愿服务队深入开展“七进”活动，向广大干部群众医保政策，认真听取群众在医疗保障方面的相关困难和诉求，让群众深入了解医保、掌握医保、用好医保。2023年以来累计开展类似活动十余场，共计发放宣传资料4000余册，现场解答超300人次。2023年4月，在四川省医疗保障局组织召开的全省医保基金监管工作会上，雅安市医保局作题为“构建共治格局 治理外伤骗保”的经验交流；2023年6月，在全省医保基金监管案件评查会，《四川省雅安市某乡镇卫生院将公共卫生服务项目纳入医保基金结算造成医保基金损失案》作为曾获2022年全国医疗保障基金监管执法优秀案例被选入评查交流。
9.依法有效化解矛盾纠纷。市医保局聚焦参保缴费、待遇异常、转诊转院等容易引发矛盾和利益诉求的热点、难点民生问题，不断优化服务模式、提升服务质效，高效快捷地处理好群众所反映的各类诉求，扎实推进医保领域矛盾纠纷化解工作提质增效。2023年累计处理涉医保来信来访、市长书记信箱交办及其他群众诉求意见办理32件。
二、法治政府建设工作存在的不足和原因
尽管我局在法治政府建设方面做了大量工作，也取得了一些成绩，但对照更高要求和更严标准，仍存在一些问题和薄弱环节。主要表现在：
一是医疗保障行政执法队伍力量较薄弱。目前局机关基金监管科行政编制仅2名，医保行政执法工作只能依靠整合机关和局属单位力量勉强支撑完成。全局具有行政执法证人员中具备法律或医疗卫生工作背景人员较少，缺乏相关的执法经验。加之部分医疗服务项目内涵不明确，诊疗服务项目中存在的争议点较多等问题，导致行政执法人员无法准确运用适用法律条款。
二是医疗保障行政执法法律体系不够健全。目前医疗保障领域法律体系还不够完善。由于《中华人民共和国医疗保障法》尚未正式出台，尽管《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日实施，可以通过专门的行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。但从当前已查处的违规案件来看，还停留在通过协议管理的手段对违反协议条款的医药机构进行处理，医保违法违规行为的处理形式单一，对违法行为的震慑有限。
三、2024年法治政府建设工作打算
2024年市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，进一步学深悟透习近平法治思想，更加自觉把医保法治工作放到全面依法治市大局中谋划和推动。在依法全面履行医疗保障职能中更加注重保障和改善民生，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，切实提升医保治理体系和治理能力现代化水平。
（一）加强依法履职依法行政。落实常态化学习习近平法治思想，坚持以习近平法治思想指导法治医保建设，并贯彻到法治医保建设的全过程和各方面。认真贯彻落实中央、国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，强化依法履职、依法行政，推进各项医保改革任务和工作任务在法治轨道上高质量完成。
（二）加强医保行政执法队伍建设。全面提升医保队伍的法治素质，完善干部学法制度，组织全员参加学法考法、旁听庭审、宪法宣誓等形式多样的学法用法活动，依托以案释法等活动开展医疗保障政策专题讲座及培训，不断提高医疗保障系统全体工作人员的法治素养，锻造一支忠诚、干净、担当的高素质的医保执法铁军。
（三）加强法治宣传教育常态化。进一步落实“谁执法谁普法”责任制，坚持医疗保障工作与法治宣传教育同部署、同落实、同检查。将依法保障人民看病就医权益作为医疗保障法治建设的出发点和落脚点，让群众在方便、实惠中体验法治政府建设的力度和温度。
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