祝贵全委员：
您提出的《关于调整医保起付线》（第217号提案）收悉，现答复如下：
首先感谢您对医疗保障工作的关注。
努力实现分级诊疗、不断健全大病保障机制、加强药品零售价格监测等一直是国家、省、市医保局强调和关注的重点领域，您的建议非常好，很有针对性。
一、引导和鼓励参保群众合理就诊方面
近年来，我市不断完善医保支持分级诊疗工作机制，充分发挥医保杠杆作用，助推实现分级诊疗。一是医保待遇引导机制。将普通门诊统筹待遇放在二级以下医疗机构，城乡居民医保参保人员在二级以下定点医疗机构就诊时，按规定享受普通门诊统筹待遇。二是阶梯待遇报销机制。对不同级别定点医疗机构住院起付标准、住院报销比例实行差别化政策，医疗机构的级别越低，住院起付标准越低，医疗机构基金支付比例越高，以阶梯式待遇差异，引导参保人员到基层定点医疗机构就诊。
2019年印发的《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》（雅办发〔2019〕43号）与2017年印发的《雅安市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（雅办发〔2017〕40号）相比较，第一档将社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院的住院报销比例由90%提高到92%，一级医疗机构由75%提高到80%，通过提高基层医疗机构的报销比例引导和鼓励参保群众合理就诊，将更多的病人留在基层医疗机构，以达到分级诊疗的效果。
二、加强药品价格监测和违规处理方面
市医疗保障局对药品零售价格进行严格监测，每月梳理、汇总价格涨幅明显的药品，统一上报省医疗保障局。按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条规定，医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的，予以解除零售药店医保协议。
2019年-2020年，对全市1097家定点医药机构开展全覆盖检查，处理违规违约定点医药机构554家，共涉及违法违规违约金额共4105.62万元，追回医保基金1868.22万元。暂停62定点医药机构、3家医院科室和19名医保医师服务资格，解除1家定点医疗机构、1家定点药店和1家民营诊所的医保服务资格。
三、重大疾病保障机制方面
一是逐步提高城乡居民大病保险保障能力。大病保险起付标准为8000元（特困人员、低保对象为6000元），一般人员起付线以上—2万元（含2万元）的部分，报销比例为50%；2万元以上—5万元（含5万元）的部分，报销比例为60%；5万元以上—10万元（含10万元）的部分，报销比例为81%；10万元以上的报销比例为95%。特困人员、低保对象分别为56%、66%、87%、100%。2019年6月1日起，再次将贫困人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。2019年-2020年，全市46523人次享受大病保险待遇，大病保险基金支出9364.92万元，政策范围内报销比例达78.02%。
二是调整门诊特殊疾病病种分类及支付待遇。2021年5月印发《雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，按门诊特殊疾病严重程度和治疗费用多少，对现有病种分类进行调整，进一步保障患者医疗待遇。将第三类和第四类病种支付限额调整为不单独设定限额，特殊疾病门诊和住院支付总额合计不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，确保参保患者不因门诊支付限额问题，影响门诊医疗待遇。将儿童苯丙酮尿症二档参保患者医保支付比例提高5个百分点（由70%提高到75%）；提高医保基金支付限额，一档、二档分别提高到2万元/年、2.5万元/年，最高提高金额达1.3万元/年。
三是实施贫困人口基本医保倾斜支付政策。2019年至2021年5月13日，61364人次建档立卡贫困人口住院享受基本医保倾斜支付6107.7万元，县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达92%，10904人次贫困人口享受大病保险支付1784.9万元。
四是切实提高医疗救助兜底保障能力。医保部门承接医疗救助职责以来，将政策范围内贫困患者医疗救助比例提高至70%，资助参保48551人、资助金额1276.18万元，实施救助109673人次、救助资金9664.63万元，保障困难群众应保尽保，应救尽救。
四、下一步打算
我市将持续加强政策宣传，健全医疗保障机制，并根据我市经济发展水平及医保基金承受能力，不断调整医保起付线和各项医保待遇政策，通过医保报销政策引导患者实行分级诊疗。加强药品零售价格监管，有效防范医药机构虚高药价。不断完善大病保障制度，减轻群众看病就医费用负担，提高群众医疗保障方面的满意度和获得感。
感谢您对我市医疗保障工作的理解与支持！
雅安市医疗保障局
2021年6月2日
川公网安备51180202511865