雅安市医疗保障局关于公开征求《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则（征求意见稿）》修订意见的公告

各定点医药机构，广大市民：

为进一步推进DRG支付方式改革，在总结我市DRG付费经验的基础上，结合工作实际，雅安市医疗保障局重新修订并形成《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则（征求意见稿）》。为广泛听取社会意见，强化社会监督作用，提高决策广泛性、科学性、合理性，现将征求意见稿全文向社会公布。公众可将意见或建议发送至电子邮箱：893554278@qq.com,联系电话：0835-2827057。意见反馈截止时间为2023年12月21日。

附件：《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则（征求意见稿）》

雅安市医疗保障局

2023年11月20日

附件

雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版实施细则

第一章  总则

第一条  为推进医疗保障支付方式改革，积极开展按疾病诊断相关分组（以下简称DRG）付费改革工作，根据《四川省医疗保障局关于执行〈国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知〉有关事项的通知》（川医保办发〔2022〕1号）等文件精神，结合雅安市实际，制定本实施细则。

第二条  我市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在市内定点医疗机构（以下简称“医疗机构”）发生的住院病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算管理（以下简称“DRG付费”）。其中精神类、安宁疗护、生育类暂时不纳入DRG付费。儿童康复类以及住院天数超过60天以上的病例月度按DRG预支付，年终清算时按照病例实际费用折算成对应点数计入年度总点数。

第三条  坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行区域性总额预算管理。按照“区域总控、点数付费、按月预结、年终清算、合理超支分担”的原则与定点医疗机构结算住院费用。对全市医疗机构实行统一总额控制、统一分组、统一病组基准点数、统一结算，逐步实现同城同级同病同价。

第四条  DRG付费总额控制按照每年的基本医疗保险总额控制方案执行。对于确因政策调整、突发公共事件等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

第五条  参保人员与定点医疗机构按现行医保政策结算，不受本细则影响。医保经办机构与定点医疗机构按本细则规定进行结算。

第二章  病组点数规则

第六条  根据国家医保局关于按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案、疾病诊断分类与代码ICD-10（医保版v2.0）、手术操作分类与代码ICD-9-CM-3（医保版v2.0）编码等要求，结合雅安市基本医疗保险历史住院病例数据按疾病诊断相关分组技术标准确定所在病组（统称为病组）。原则上病组组内变异系数（CV值）小于或等于1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。

第七条  分组数据采取中间区段法对数据进行裁剪，病组裁剪上限及下限根据我市数据实际情况确定，对于高于裁剪上限或低于裁剪下限的病例进行裁剪。

第八条  基于病组稳定所需病例最大化的需求, 病组分为稳定病组和非稳定病组。

（一）稳定病组：组内病例数＞5且CV值≤1的病组；

（二）非稳定病组：组内病例数≤5的病组；

（三）组内病例数＞5且CV值＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内病例数＞5且CV值≤1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第九条  病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。基准点数由市医保事务中心根据实际情况提出意见，报市医疗保障局批准后执行。

（一）稳定病组基准点数

DRG病组基准点数=该DRG病组次均费用÷全市所有病例的次均费用×100。

（二）非稳定病组基准点数

DRG病组基准点数=该DRG病组住院费用中位数÷全市所有病例的次均费用×100。

（三）基准点数以前两年的实际数据为主要依据，综合考虑前第三、第四年数据变化情况进行确定。

第十条  通过点数调整系数衡量我市不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。我市DRG点数调整系数采用医疗机构病组等级差异系数（以下简称“差异系数”），分成五个等级，A级包含三级甲等；B级包含除三级甲等以外的其他三级；C级包含二级甲等；D级包含除二级甲等以外的其他二级；E级包含除上述四个等级以外的其他级别。

（一）稳定病组

差异系数=本市该级别医疗机构本DRG病组的次均费用÷该DRG病组的次均费用。

该病组该级别无差异系数时，按高一等级医疗机构差异系数的90%计算；高一等级医疗机构无差异系数时，按低一等级医疗机构差异系数的110%计算，以此类推。

对于同一病组，下级医疗机构差异系数原则上不得高于上一级医疗机构的差异系数。

医疗机构等级以卫生健康部门的公布的评审等级为准，每一个医保结算周期调整一次。

（二）非稳定病组：差异系数确定为1。

第十一条  建立与定点医疗机构的沟通协商机制，对差异系数实行动态调整，不断完善。

为促进分级诊疗，选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG病组作为基础病组（详见附件1），取消差异系数,该病组所有医疗机构的差异系数统一确定为1。

第十二条  我市医疗机构开展符合相关规定、雅安市内首次施行的医疗新技术，按照《雅安市医疗服务价格制定工作规程（试行）》流程进行申报。申报通过审批后，由市医疗保障局组织专家根据临床过程同质、资源消耗相近的原则进行论证。可以纳入已有分组的，纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组并确定相应点数。在分组尚未确定前允许医疗机构按照规定流程报送特病单议。

第三章  病组点数管理

第十三条  病例按照分组规则分别进入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。

（一）高倍率病例

1.稳定病组中基准点数≤100点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用3倍的病例；

2.稳定病组中基准点数＞100点且≤200点的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用2.5倍的病例；

3.稳定病组中基准点数＞200点且≤300的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用2倍的病例；

4.稳定病组中基准点数＞300点且≤500的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用1.5倍的病例；

5.稳定病组中基准点数＞500的病组且合规费用高于同级别医疗机构本病组次均住院费用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例

稳定病组中费用低于同级别医疗机构本病组次均住院费用0.3倍的病例。

（三）正常倍率病例

不属于高倍率和低倍率的其他入组病例。

第十四条  我市病例点数确定基本方法如下：

（一）稳定病组中正常倍率病例根据住院过程完整性确认点数。

住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数。

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷本病组次均住院费用），最高不得超过该DRG基准点数。

【注：住院过程不完整是指医疗保障基金结算清单中离院方式代码为2/4/9的病例。医嘱转院(代码为2)、非医嘱离院(代码为4)、其他(代码为9)】

（二）稳定病组中高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+（该病例实际发生医疗费用÷同级别医疗机构本DRG病组次均费用-病组高倍率判定倍率）×对应的DRG基准点数×差异系数。

（三）稳定病组中低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷该DRG病组次均费用），最高不超过该DRG基准点数。

（四）特殊情况管理办法：

1.整组单议的病例月度预拨点数（包括非稳定病组、无法分入已有病组的病例）=病例实际发生医疗费用÷全市所有病例住院次均费用×100。

2.儿童康复类（指年龄小于等于14岁且主要诊断包含F84、G80、R62其中之一者）及住院天数超过60天（含60天）及其以上的病例月度预拨点数=病例实际发生医疗费用÷全市所有病例住院次均费用×100。

3.符合特殊情况管理办法的病例，年终结算清单点数=病例实际发生医疗费用÷全市所有病例住院次均费用×100。

第十五条  为支持中医药发展，根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价，选择一定数量的病组，按不低于西医治疗相应病组的支付标准确定基准点数，具体病组名称和对应基准点数见雅安市分组方案。

第十六条  建立特殊病例单议制度，年终特病单议病例结算清单点数=病例实际发生医疗费用÷全市所有病例住院次均费用×100。具体办法按照《雅安市医疗保障CHS-DRG付费2024版特病单议办法》（雅医保发〔202X〕XX号）执行。

第四章  基金结算管理

第十七条  雅安市各级医疗保障经办机构对药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况好的定点医疗机构，可以支付预付金，支付办法按照《雅安市医疗保障局、雅安市财政局、雅安市卫生健康委员会关于转发<四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发<四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法>的通知>的通知》（雅医保发〔2022〕4号）执行。

第十八条  DRG付费实行按月预结，各级医保经办机构按照医疗机构月度住院病例医疗服务总值的90%拨付，扣除10%作为医疗质量保证金，在年终考核后按规定兑付给定点医疗机构。

月度DRG预结算费用计算：

医疗机构月度DRG预结算费用=该医疗机构月度DRG总点数×当月月度点值×预拨比例-医疗机构月度其他实际已收总费用-违规扣减点数×当月月度点值-违规违约纳入当期的扣款。

注：1.月度DRG总点数=∑医疗机构月度收治本统筹区域参保人员住院病例预付总点数。具体计算方法见本细则第十四条。

2.月度点值＝（医疗机构月度其他实际已收总费用+月度DRG住院预算支出统筹基金）÷全市所有医疗机构月度住院总点数。

3.医疗机构月度其他实际已收总费用=定点医疗机构月度住院总费用-参保人员住院统筹基金支出。

月度DRG住院预算支出统筹基金按年度基本医疗保险基金总额控制方案结合每月发生医疗费用波动规律确定。当年总额控制方案印发前，以当月按项目付费支付的统筹基金总额的90%作为该月度住院预算基金。

第十九条  市医保经办机构根据当年基本医疗保险总额控制方案，制订清算方案。各级医保经办机构对属地医疗机构进行清算拨付。

为发挥DRG政策优势，医疗机构年度结余在5%（含5%）以内结余留用，超过5%则需将超额结余部分退还医保；医疗机构年度超支在5%（含5%）以内由医疗机构独自承担，超过5%的超支部分由医保与医疗机构按一定比例共同分担，超支分担比例由当年DRG可支出总额决定。

定点医疗机构年度清算拨付费用=该医疗机构年度病例总点数×年度点值-该医疗机构年度其他实际已收总费用-该医疗机构年度累计月已拨付费用-该医疗机构年度违规已扣款总额±结余\超支限额。

注：1.年度点值=（全市医疗机构年度DRG付费统筹支出清算总额+全市医疗机构年度其他实际已收总费用）÷全市医疗机构年度病例总点数；

2.全市定点医疗机构年度其他实际已收总费用=全市定点医疗机构年度住院总费用-市内参保人员住院实际发生统筹基金支出；

3.全市定点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入病组点数法付费的医疗机构年度病例总点数的总和；

4.每个定点医疗机构年度病例总点数=该医疗机构全年月度总点数+全年特病单议核准总点数±全年病组调整总点数-全年扣除点数；

5.强化考核结果应用，根据服务协议履行情况将年度考核结果与年终决算和医保服务质量考核费用挂钩。

第五章  医疗服务质量管理

第二十条  各级医保、卫健、财政等部门按各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。

第二十一条  定点医疗机构及其医保医师应严格按照卫生健康部门规定的医疗服务质量要求掌握入出院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术。严禁挂名住院和分解住院。

定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

第二十二条  各定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称及编码、手术操作名称及编码，出院诊断按病人就诊住院期间的主要疾病、合并症、次要疾病及对应的治疗，正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止疾病诊断升级、手术操作步骤拆分等情况。

定点医疗机构应严格按照国家医保版2.0疾病诊断和手术编码（《医疗保障疾病诊断分类与代码2.0》、《医疗保障手术操作分类与代码2.0》、《医疗保障中医病症分类与代码2.0》）规范真实准确的上传医疗保障基金结算清单。

第二十三条  各级医疗经办部门应定期组织对病例病案进行抽样审核（必要时可组织专家评审），并于审核次月扣减违规病例相应点数。

对查实属于高套点数、分解住院、挂名住院、体检住院、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊结算的病例，将不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的3-10倍。

第二十四条  医保经办部门要完善定点医疗机构协议管理，将医疗机构DRG点数付费管理和执行情况纳入协议管理范围，对推诿病人、服务不足、转嫁费用、分解费用、分解住院、升级诊断、高套点数等行为进行处理。对于违规行为，视情节严重程度进行通报、警告、约谈、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议等处理。对情节严重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

第二十五条  建立医疗服务质量分析评价考核体系。医疗服务质量分析评价考核体系根据实际运行情况适时调整；年终向医疗机构公布服务质量评价结果。定点医疗机构医保服务年度考核按照《雅安市医疗保障局XXXXX考核方案》（雅医保发〔2023〕号）执行。

第六章  决策与评估机制

第二十六条  根据工作需要，市医疗保障局可组织相关专家对特病单议、分组调整、新技术纳入等开展评估。评估专家按评估所需相应专业抽选，原则上每专业不少于3人。按少数服从多数原则做出评估意见。医疗机构对评估意见有异议的，可向所属医保行政管理部门提出申诉。

第二十七条  重大事项由市医疗保障局会同市卫健委、市财政局共同研究。

第二十八条  医保部门要加强与定点医疗机构的交流沟通，及时共同研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题。

第七章  附则

第二十九条  本细则中涉及的病组基准点数、费用清算等计算结果，保留两位小数。调整系数保留四位小数。

第三十条  本实施细则自2024年1月1日起施行。原《雅安市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（雅医保发〔2022〕10号）同时废止。

第三十一条  本实施细则由雅安市医疗保障局负责解释。本实施细则中专业术语见《国家医疗保障按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。

附件1：雅安市基本医疗保险DRG付费基础病组清单