各县（区）人民政府、经开区管委会，市政府各部门、各直属机构，有关单位：
《雅安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经五届市政府第21次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。
雅安市人民政府办公室
2022年9月29日
雅安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），制定本实施细则。
第二条 按照既尽力而为、又量力而行原则，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第三条 本细则适用于参加我市职工医保的人员（含退休人员及灵活就业人员）。
第二章 个人账户管理
第四条 改进职工医保参保人员个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为全市2022年基本养老金平均水平的2.8%。首次划入基数暂按2021年基本养老金平均水平执行，待2022年基本养老金平均水平确定后补划差额。
第五条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民医保、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
第六条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于医保保障范围的支出。
第三章 门诊共济保障待遇
第七条 调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入门诊统筹保障，提高参保人员门诊费用统筹保障水平。
第八条 参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。
（一）起付线。按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元。
（二）支付比例。参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应基础上提高10个百分点。
（三）年度支付限额。在职职工医药费统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元。
普通门诊保障待遇由市医疗保障部门根据国家、省有关规定及我市职工医保基金运行状况适时调整、公布。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，起付标准：50元/年；支付比例：社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室80%，二级、一级医疗机构60%，三级医疗机构50%。封顶线；第一档为120元/年；第二档为300元/年。
统筹基金支付的各类门诊费用统一计入年度最高支付限额。
第九条 参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法，享受退休人员普通门诊统筹保障待遇。
第十条 参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者，按规定享受职工医保“两病”门诊用药保障待遇。
（一）“两病”认定。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。将基层医疗机构规范化管理的高血压、糖尿病人群整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。
（二）用药范围。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家医保、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。
（三）待遇保障。“两病”门诊用药不设起付线。“两病”患者在定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50％。高血压最高支付限额为200元/人/年，糖尿病最高支付限额为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额为500元/人/年。
“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。
“两病”门诊用药费用统筹基金年度支付限额、支付比例等参保待遇由市医疗保障部门根据国家、省有关规定、我市经济社会发展水平和职工医保基金运行状况适时调整、公布、执行。
第十一条 逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。继续执行门诊慢特病待遇保障政策，门诊慢特病待遇保障水平由市医疗保障部门根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
第十二条 门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。统筹基金支付的各类门诊费用统一纳入年度最高支付限额管理。按“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医药费用不再纳入普通门诊费用统筹保障范围。
第四章 管理与监督
第十三条 建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
第十四条 建立健全医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面加强对定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。
纳入门诊共济保障服务范围的定点零售药店应当定期向医保经办机构报告流转处方、药品进销存台账和财务核算账目，以实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。
加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。
第十五条 建立个人账户全流程动态管理机制。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。建立健全基金管理内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳等不相容岗位相互制约机制，防范化解内部监管风险。
第十六条 拓展普通门诊统筹保障服务范围，纳入普通门诊用药统筹保障服务范围的定点零售药店，应符合以下条件。
（一）资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件提供的用药保障服务。
（二）支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
第十七条 参保人应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急抢救除外）医保基金不予支付。
第十八条 强化定点医药机构协议管理，将优先使用医保目录药品（诊疗项目）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。
按照全省统一部署，将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理，加强对医药机构日常管理和考核，将考核结果与医保费用年终清算、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管的激励和约束作用。
按照全省统一部署，完善医疗保障信息平台功能，积极推进门诊费用异地就医直接结算。
推动基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。
第十九条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第五章 组织实施
第二十条 加强组织领导。市级各有关部门要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，统筹安排，科学决策，抓好工作落实，确保改革有序推进。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
第二十一条 强化部门协同。建立医保、财政、卫健、药品监管等部门协同监管服务机制，加强对医药机构的监管考核，严厉打击倒卖药品等违法行为，严厉打击欺诈骗保行为，促进定点医药机构规范诊疗行为。建立人力资源社会保障、医保部门数据共享交换机制，及时共享全市不同制度的退休人员基本养老金平均水平等相关数据。做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接，稳定提高门诊保障待遇水平。
第二十二条 注重宣传引导。创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第六章 附 则
第二十三条 市医疗保障局、市财政局可按照国家、省上部署根据我市医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。
第二十四条 此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。本细则由市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。
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