雅安市携手第三方力量构建打击外伤欺诈骗保基金监管新常态

为有效防范隐瞒外伤情由骗取医保基金的违法犯罪行为，雅安市医保局通过引入第三方力量构建起打击外伤欺诈骗保的基金监管新常态。

一、夯实引入的法制基础。选择引入承保城乡居民大病保险的保险公司来负责外伤案件的实地勘查核查，核查主体得当，具备坚实的法制基础。

二、合同赋予核查职责。医保部门将核查职责通过合同赋予并固化，使其责任行使受法律保护，从而将保险公司的专业优势转化为医保监管部门的监管优势。

三、规范操作确保质量。承保保险公司按医保部门的核查要求，制定第三方责任调查管理办法，从第三方的范围、核查覆盖面、核查人员职责、核查流程、核查结果处理反馈等都进行了明确的规定，确保核查工作保质保量完成。

四、信息化加网格化实现高效核查。建立了雅安市外伤调查信息管理系统，结合政法委网格化系统，实现外伤核查高效完成。 

五、建立案件双移送机制。强化行纪、行刑衔接，加强与纪委监委、公安等部门的沟通协调，建立外伤使用医疗保障基金协查机制、外伤核查比对工作机制，确保违法违规违纪必究。

雅安市医保部门自组建以来，对所有发生的48545件外伤申报结算案例100%进行全覆盖核查，已核查出1827件有第三人责任意欲伙同或单独骗取医保待遇的案件，“阳性率”达3.76%，追回、挽回医保基金损失1200余万元，既防止了参保人伪造受伤情由骗取医保基金，又有效阻止1000余人进一步走向犯罪，成效显著。