关于印发《雅安市2017年城镇基本医疗保险付费总额控制方案》的通知

雅安市人力资源和社会保障局

关于印发《雅安市2017年城镇基本医疗保险

付费总额控制方案》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局、市医保局：

根据人力资源社会保障部、财政部和卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）等有关文件精神，在征得有关单位和医疗机构意见的基础上，结合我市医疗保险基金收支情况，经研究，制定了《雅安市2017年城镇基本医疗保险付费总额控制方案》，请认真贯彻执行。

附件：雅安市2017年城镇基本医疗保险付费总额控制方案

雅安市人力资源和社会保障局

2017年2月16日

雅安市2017年城镇基本医疗保险付费

总额控制方案

根据人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）等有关文件精神，制定本方案。

一、总额控制的目的

提升我市全民医保质量，促进医疗资源合理利用，遏制医疗费用过快增长，提高基金使用效率。

二、总额控制的范围

适用范围为全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员在市域范围内定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用。

三、总额控制的原则

保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理。

四、总控指标的确定

根据“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以基本医疗保险年度基金预算收入为基础，结合定点医疗机构提供医疗保险医疗服务的数量和质量、预算收入、预算支出、基金累计结余等情况确定当年基本医疗保险基金向市域内定点医疗机构支付的年度控制总额。

五、总控指标的分解与下达

结合当期基金预算和累计结余等情况，为保障参保人员医疗待遇水平和医疗服务质量不因实行总额控制而下降，2017年度城镇职工、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用控制总额按以下标准执行。

（一）2016年度已纳入总额控制的定点医疗机构，以2016年总额控制后审核拨付的费用为2017年的总额控制指标(以下简称“总控指标”)。

其中2016年度总控指标有结余的定点医疗机构，结余指标留用部分作为2017年度调剂指标，仅作为2017年度结算（超支）时使用。

（二）2016年度未纳入总额控制但基本医疗保险基金支付费用超过20万元的定点医疗机构，纳入2017年度总额控制范围，以2016年度基本医疗保险基金审核拨付的费用为2017年的总控指标。

（三）2016年度基本医疗保险基金支付费用低于20万元的定点医疗机构，不纳入2017年度总额控制范围，所发生的医疗费用按实进行结算。

（四）2016年新增的定点医疗机构，按2016年度实际月均支付额（不足6个月的，按新增为定点医疗机构后6个月的月均支付额）乘以12作为2017年的总控指标。

（五）人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、心脑血管介入治疗、肝脏介入治疗、胆囊介入治疗、持续性血液净化的住院医疗费不列入控制总额，按实进行结算。

（六）定点医疗机构新开展的手术治疗项目在市内属于特有的，如当年基本医疗保险基金支付超过控制总额，可提出申请，由经办机构审核认定后，涉及新开展项目的住院医疗费可不列入控制总额，按实进行结算，次年进入总控指标。

（七）定点医疗机构经批准进行扩建、新建而增加编制床位以及治疗项目的，应及时向医保部门申报备案。在年度结算时，对于经批准增加编制床位、开放床位或因进行管理改革、床位周转加快、开展特色治疗项目等特殊原因引起服务人次增长导致基本医疗保险基金支付超过控制总额的，可提出申请，由经办机构审核认定后，根据城镇职工医保基金、城镇居民医保基金征缴增收情况和基金结余情况可适当增加当年总控指标。

（八）定点医疗机构新增科室的，应按规定进行申报，经审核认定后，如全年基金支付超过控制总额，新增科室当年住院医疗费可不列入控制总额，按实进行结算，次年进入总控指标。

（九）定点医疗机构及科室暂停执业的，应及时向经办机构报告，经审核确认后调减当年总控指标。

（十）定点医疗机构因违规操作被扣除相关费用的，调减当年总控指标。

按照分级管理职责，全市各定点医疗机构的总控指标由市医保局根据实际情况核算确定后下达，县（区）医保局负责做好指标管理、费用拨付和监管工作，有关工作情况要及时上报市医保局。

六、在总额控制的同时实行指标控制

按照规程的要求，将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、药品占比、自费比、大型仪器（CT、MRI等）检查占比、平均住院天数等，纳入定点服务协议指标控制体系，并加强管理。

七、强化激励约束机制

（一）为保证总额控制工作顺利推进，减轻定点医疗机构资金周转压力，经医院申请，可按当年度月平均控制额度预拨周转金。

（二）明确对超过控制指标及节约控制指标的处理办法，体现超支分担、结余指标留用的原则，以达到遏制医疗费用过快增长的目的。

1.年度结算（结余）剔除违规费用和非正常经营因素的影响后，定点医疗机构医疗费用实际发生额按下列原则进行结算：

（1）2017年度未超总控指标的定点医疗机构，结余部分计入2018年度调剂指标，但最高不超过2017年度总控指标的10%。

（2）2017年度服务人次与2016年度相比减少5%及以上的，结余部分不予留用。

2.年度结算（超支）剔除违规费用后，基金实际发生额超出总控指标的，由定点医疗机构书面报告其正当理由并经医保经办机构审核确认后，按下列原则进行结算：

（1）未超总控指标与调剂指标之和的，按实际拨付。

（2）超总控指标与调剂指标之和的，按总控指标与调剂指标之和拨付后，剩余部分按50%拨付。

3.乡镇卫生院、社区卫生服务中心和开展中医特色治疗等项目的定点医疗机构，可根据基金及定点医疗机构实际运行情况给予适当倾斜。

4.对有严重违反医疗保险政策及协议的医疗机构，除按相关规定处理外，结余部分指标不予留用，超支部分不予分担：

（1）一级及未定级定点医疗机构违反协议管理涉及金额10万元及以上的。

（2）二级定点医疗机构违反协议管理涉及金额50万元及以上的。

（3）三级定点医疗机构违反协议管理涉及金额100万元及以上的。

（4）协议定点医疗机构恶意违规或骗取医保基金的。

建立健全机制，加强对考核结果的运用，防止出现实施住院费用总额控制后出现降低服务推诿病人的情况，对因实施总额控制而出现推诿病人、分解服务、降低服务质量的，要按照协议及有关规定给予扣保证金、暂停拨付额度资金、取消定点资格等处理。

各定点医疗机构在执行本年度总额控制方案过程中如发现存在问题应及时向医疗保险经办机构报告。

八、此方案向社会公开。