王燕委员：
您在雅安市第三届委员会第5次会议《关于如何增强老百姓商业保险及参保意识，避免因病致贫，因病返贫》（第154号提案）收悉，现答复如下：
一、农村居民购买新型农村居民合作医疗保险情况
您提出“委托有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务”。我市已于2014年12月1日正式启动商业保险经办新农合业务，从新农合筹资中分配每人每年20元为全市所有新农合参合人投保。由太平财产保险公司雅安中心支公司承办，大病保险起付标准(在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用):6000元以上—2万元（含2万元），赔付比例为50%；2万元以上—5万元（含5万元），赔付比例为60%；5万元以上—10万元（含10万元），赔付比例为71%；10万元以上赔付比例为85%。实行分段累计计算，无赔付封顶线。2015年全市大病医疗保险保费2567.5万元，民政部门出资为低保、五保、优抚、孤儿、精简人员五类人员购买新农合（含大病医疗保险）。2016年，我市为加大大病保险的保障力度，购买大病医疗保险标准由去年的每人每年20元调整为每人每年22元，且新农合大病保险参保率已达100%。
二、城镇居民购买城镇居民医疗保险情况
为切实保障城镇居民的大病医疗需求，市政府决定于2009年6月1日起实施城镇居民补充医疗保险，并通过公开招标方式确定了由太平财产保险公司雅安中心支公司，经办城镇居民补充医疗保险报销业务。2014年1月1日起，我市城镇职工补充医疗保险正式实施。按照国家发展改革委等六部委文件要求，为防止城乡居民因病致贫、返贫，我市于2014年12月1日起实施城乡居民大病保险，不设封顶线，并通过公开招标方式选定了太平财产保险公司雅安中心支公司承办，现报销工作正常开展。
三、承办保险公司相关工作情况
2014年12月1日起太平财险雅安中心支公司开始承办雅安市六县两区的大病医疗保险工作，在市、县卫计委、新农合、人社局等相关政府部门的正确指导下，公司认真贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》、四川省《关于全面实施城乡居民大病保险有关问题的通知》及我市《雅安市城乡居民大病保险项目投标》等文件精神，切实增强了承办大病保险工作的使命感、责任感。
（一）强化服务队伍建设。
1.设立独立的大病保险医疗审核室。该审核室共有人员18人，其中设室主任一名，主任医师一名，副主任医师一名，另抽调了承办保险机构部份骨干人员充实到该审核室，加强业务指导与管理。
2.采取多种形式建立便捷的服务网络。为了参保群众能随时申报和办理大病医疗保险，承办保险机构在六县两区均设立了大病保险报销服务点，各服务点安排了1-2名专职驻点服务人员，保证参合群众能随时申报和办理大病保险医疗报销工作。
3.严格考核制度，确保考核成效。紧紧围绕“让客户满意” 为目标，制定了《大病医保维护人员考核管理办法》，加大了对专业知识和服务时效、服务技能的考核，该《办法》的实施，让大病保险服务人的专业技能和服务能力得到了提升。
（二）不断提升服务时效。
太平财险总公司开发了独立的大病保险信息系统，不断完善信息系统支持。经与四川省信息中心多次协商，大病模块于2015年5月已在省级结算平台的新数据接口内设置完成，新农合县级结算平台和城镇居民已实现出院时一站式结算，使得大病患者享受到快速便捷的结算服务。
（三）保障效应初步显现。
通过大病保险二次报销功能，截止2015年底，大病保险报销1577.68万元，占合规费用的18.49%。大病保险一定程度上提高了患者医药费用报销比例，为患者家庭减轻了高额医疗费用负担，缓解了经济压力。大病保险在逐步解决“因病致贫”、“因病返贫”等方面发挥着积极作用。
（四）不断缩短报销过程。
意外伤害患者原报销流程：填制《意外伤害审批表》 报村 报乡镇 报农合办，经以上部门层层审核后才可报账；现流程：拨打承办保险机构报案电话，由承办保险机构工作人员审核后即可进行相应的报销处理。报销流程简化，时间明显缩短，得到政府和社会公众的一致认可。
（五）全年无一例有效投诉。
大病医疗保险承办机构，对大病咨询患者耐心讲解，对递交报销资料的患者认真对待，患者查账、对账积极配合，有需要报销的凭证，承办保险机构免费邮寄，最大程度的减少患者来回奔走，最大程度的理解大病患者。雅安市保险行业协会公布的2015年保险公司被客户投诉的的统计清单中，无一起因大病保险的纠纷而引起的客户投诉。
（六）赔付情况。
已决赔付达83.03%：截止2016年6月30日，雅安市大病保险2015年度保单已赔付2131.84万元。已决净赔付率83.03%。其中城镇居民已决赔付395.67万元，净赔付率106.99%；新农合已决赔付1736.17万元，净赔付率79.10%。整体净赔付率达110.73%：已决+未决/总保费=（2131.84+711.34/2567.59）=110.73%。
四、我办积极牵头发展商业健康保险
李克强总理指出：“我们把大病保险做好了，就能把社会的最低线兜住，也就安定了民心，通过大病保险给群众一个最基本的保障，这本身是善事，更是整个社会的稳定器”。我办积极协调全市有资质商业保险机构积极参与经济社会建设，为避免老百姓因病致贫、因病返贫，我办积极采纳您的提案建议，并继续利用保险的制度和风险保障功能积极与市级相关部门沟通，组织协调承办保险机构，研发惠民保险产品、不断创新金融服务，将商业保险和社会保险结合起来，持续做好大病医疗保险工作，极大地减轻老百姓的医疗负担。
（一）加快网络建设。目前，新农合县级结算平台和城镇居民已实现出院时一站式结算；而新农合省级结算平台尚未实现患者出院时的“一站”式结算工作，争取早日实现一站式结算工作。
（二）加强对医院巡查。陪同市级相关部门对医院进行抽查，督导医院做好大病医疗报销工作。
（三）加大培训力度。协调承办保险机构定期对各区县大病维护人员开展培训会议。将继续从专业知识、沟通技巧、服务礼仪等方面进行培训以提升各区县大病维护人员的工作技能。
（联系人：何燕，联系电话：15984504004）
雅安市人民政府金融办公室
2015年8月1日
川公网安备51180202511865