市安办：

按照《四川省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估实施办法》，市安办成立由市安办副主任、市应急管理局副局长任组长，市经济和信息化局、市公安局、市生态环境局、市应急管理局、市总工会相关人员参加的评估组，根据相关法律法规和批复的事故调查报告，采取资料审查、座谈问询、查阅文件和走访核查等方式，对雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况进行了督导评估。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）评估对象和内容

雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故涉及的相关责任单位履行事故责任追究情况、汲取事故教训和落实事故防范措施的情况。

（二）评估工作依据

1.相关法律法规

《中华人民共和国安全生产法》

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）

其他相关法律法规

2.有关规范性文件

四川省安全生产委员会关于印发《四川省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估实施办法》的通知（川安委〔2021〕11号）。

雅安市人民政府《关于雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故调查报告的批复》（雅府函〔2024〕249号）。

雅安市安全生产委员会办公室《关于雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故结案的通知》（雅安委办〔2024〕47号）。

其他有关规范性文件

（三）事故基本情况

1.事故发生情况：2024年7月12日9时20分许，在石棉县回隆镇竹马工业园区，四川蓝海化工（集团）有限公司烟气洗涤水循环池检维修作业时发生一起一般事故，造成2人死亡（其中1人送四川华西医院医治无效后死亡），1人受伤，直接经济损失约245万元。

2.事故调查组成立情况。2024年7月15日，雅安市人民政府对雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故提级调查，并授权市应急管理局牵头成立由市经济和信息化局、市公安局、市生态环境局、市应急管理局、市总工会和石棉县人民政府组成的雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设技术组、管理组、综合组。邀请市检察院派员参加，雅安市纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

3.事故调查情况。（1）直接原因。作业人员蒲某某仅佩戴防尘口罩，在未通风、未检测、未佩戴个体防护装备情况下，擅自进入磷酸蒸汽和磷化氢气体浓度较高的洗涤水循环池开展淤泥清理作业，导致发生中毒和窒息，溺水吸入含有多种化学物质的污水。袁某某、孙某某在未采取安全防护措施情况下，进入池内盲目施救，导致事故扩大。（2）间接原因。一是制度不落实，受限空间风险辨识不足。企业按照化工企业受限空间规定，编制受限空间管理制度，建立了受限空间台账，将事故点纳入受限空间管理。但是对烟气进入洗涤水循环池内经过三级沉淀，中和后产生磷酸蒸汽、磷化氢等有毒有害的混合气体物质风险辨识不到位，隐患排查治理不到位，且未按照公司维修作业制度规定，开展维修作业前风险辨识。二是责任不落实，制定停工检修方案不完善。《水处理工段停产检修方案》缺少事故点洗涤水循环池清淤工作程序、注意事项、安全防护等必要安全措施。施工作业前组织公司相关部门负责人召开水处理工段环保设施维修工作安排会议，流于形式，没有对检维修作业人员进行关于洗涤水循环池清淤的安全生产教育和培训及技术交底。三是培训演练不到位，未遵守特殊作业安全规范。教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，监督和教育从业人员按照使用规章佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品不到位。开展的受限空间应急演练未达到安全效果。四是管理不到位，未执行受限空间作业管理规定。未按照规定编制规范作业方案，未落实受限空间审批规定。对此次受限空间作业现场管理不到位，要求此次作业不进入洗涤水循环池内作业，但是公司未明确专职或者兼职的监护人员，负责监督受限空间作业安全措施的落实，导致作业人员违规进入受限空间作业，协助人员劝说无效后，未及时阻止并报告。五是园区管委会和相关监管部门不到位。石棉工业园区管委会督促属地企业落实安全生产主体责任不力。相关监管部门履行安全监管职责不到位，对安全生产工作监管不深入，未有效开展受限空间专项整治。

4.事故性质。经调查认定，雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故是一起因公司管理不到位，企业管理人员未按照规定编制受限空间作业方案，作业人员违规进入受限空间作业，盲目施救导致的一般生产安全责任事故。

5.政府批复情况。事故调查组按期向市政府提交了事故调查报告。2024年9月3日，雅安市人民政府对《雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故调查报告》进行了批复。由雅安市应急管理局对1家责任企业5名企业相关责任人调查处理。由市纪委监委机关提出对有关公职人员党纪政务处分、组织处理的处理意见。由四川蓝海化工（集团）有限公司对5名企业责任人进行内部处理。

二、事故责任追究及落实情况

（一）对事故相关单位责任追究及执行情况

四川蓝海化工（集团）有限公司。未依法落实安全生产主体责任，未按照规定在检维修作业前对存在的危险有害因素进行辨识；未制定相应的安全风险管控措施确保从业人员安全；编制受限空间作业方案未包括洗涤水循环池内的淤泥清理工作；未按照规定办理受限空间作业审批手续；未落实“先通风、再监测、后作业”的要求；未对清淤作业人员进行安全技术交底；未督促从业人员遵守安全操作规程及佩戴使用劳动防护用品；未落实有效的管理措施配置现场监护人员；对从业人员安全培训不到位，导致应急处置措施不得当盲目施救。对事故发生负有责任，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。处理结果：对四川蓝海化工（集团）有限公司作出罚款人民币95万元（玖拾伍万元）的行政处罚。

（二）对相关人员的责任追究及执行情况

1.建议相关部门调查处理人员（5人）

（1）张某，四川蓝海化工（集团）有限公司总经理，负责公司生产经营工作。履行企业主要负责人安全生产职责不到位，未督促生产技术部按照受限空间相关规定编制作业方案并按照程序审批；对此次受限空间作业中诸多隐患未及时发现并制止。对事故发生负有重要管理责任，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。处理结果：对张某作出罚款上一年年收入40%（张某2023年年收入为21.55万元），即罚款人民币8.62万元（捌万陆仟贰佰元）的行政处罚。

（2）周某，四川蓝海化工（集团）有限公司生产副总经理兼公司工艺员，负责公司生产管理工作，分管生产技术部、安全环保部、设备技术部。未正确履行安全生产管理职责，未督促设备技术部在维修作业前对洗涤水循环池进行安全风险辨识评估；未督促生产技术部按照受限空间作业要求编制清淤方案，按照规定进行作业审批，对随意安排清淤作业失管失察；未督促安全环保部正确履行职责，对现场存在未检测、未通风、未佩戴个人防护用品、未安排现场监护人员以及作业人员违反要求进入受限空间作业的诸多违法行为未及时发现和制止，对事故发生负有重要管理责任，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。处理结果：对周某作出罚款上一年年收入（周某2023年年收入为15.4448万元）24%，即罚款人民币3.7067万元（叁万柒仟零陆拾柒元）的行政处罚。

（3）施某，四川蓝海化工（集团）有限公司安全总监，负责公司安全工作。未正确履行安全生产管理职责，未采取技术、管理措施及时发现并消除洗涤水循环池存在的事故隐患；对环保小组负责人提供《水处理工段停产检修方案》缺少洗涤水循环池清淤作业的情况未及时进行核实；对存在维修作业前未开展受限空间风险辨识、未对作业人员开展技术交底、受限空间作业未检测、未通风、作业人员未佩戴个人防护等诸多违法行为未及时发现并制止。对事故发生负有一般管理责任，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。处理结果：对施某作出暂停《危险化学品生产单位主要负责人资格证》（证号：513125********1011）1个月，并处罚款上一年年收入（施某2023年年收入为12.7427万元）22%，即罚款人民币2.8034万元（贰万捌仟零叁拾肆元）的行政处罚。

（4）刘某某，四川蓝海化工（集团）有限公司设备技术部经理。未正确履行安全生产管理职责，未按照本单位《检维修作业指导》对受限空间作业风险进行辨识；未对环保小组负责人制定的存在缺陷的作业方案提出异议。对事故发生负有一般管理责任，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。处理结果：对刘某某作出暂停《危险化学品生产单位安全生产管理人员资格证》（证号：510625********5075）1个月，并处罚款上一年度年收入的22%（刘某某2023年年收入为10.52万元），即罚款人民币2.3144万元（贰万叁仟壹佰肆拾肆元）的行政处罚。

（5）余某某，四川蓝海化工（集团）有限公司安全环保部工作人员。负责参与隐患排查、安全教育培训、制度的评审与宣贯，到现场查违章。未有效履行安全检查职责，对作业人员进入受限空间作业违法行为未及时发现，对事故发生负有一般管理责任，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。处理结果：对余某某作出暂停《危险化学品生产单位安全生产管理人员资格证》（证号：513125********3426）1个月，并处罚款上一年年收入（余某某2023年年收入为4.756万元）22%，即罚款人民币1.0463万元（壹万零肆佰陆拾叁元）的行政处罚。

2.对相关单位及公职人员的处理情况

（1）由石棉县人民政府党组书记、县长张某某对县人民政府党组成员、副县长李某进行提醒谈话。

（2）由石棉县人民政府党组书记、县长张某某对县人民政府党组成员、副县长，县公安局党委书记、局长竹某某进行提醒谈话。

（3）由石棉县监委对石棉县经济信息和科技局党组成员、机关党支部专职书记宿某某立案调查（拟给予政务警告处分）。

（4）由石棉县监委对石棉县应急管理局党委委员、副局长，县防震减灾服务中心主任徐某立案调查（拟给予政务警告处分）。

（5）由石棉县纪委对四川石棉县工业园区管理委员会副主任刘某某予以诫勉。

（6）由市纪委监委驻市生态环境局纪检监察组对雅安市石棉生态环境局分党组成员、执法大队副大队长朱某某进行批评教育。

3.企业自行处理人员的处理情况

（1）赵某，四川蓝海化工（集团）有限公司安全环保部工作人员。负责现场安全日常巡查检查和内业资料，未有效履行安全检查职责，对作业人员进入有限空间作业违法行为未及时发现，对事故发生负有一般管理责任，由公司进行批评教育，按照公司《绩效考核管理制度》给予500元处罚。

（2）孙某某，四川蓝海化工（集团）有限公司环保小组组长。负责环保小组日常工作，未履行岗位职责，未通风、未检测、未佩戴个人防护装备违规进入受限空间作业。发生事故后，盲目施救。对事故发生负有一般管理责任，由公司进行批评教育，按照公司《绩效考核管理制度》和鉴于已达到退休年龄，待治疗结束后，依法解除劳动关系，不再聘用。

（3）罗某某，四川蓝海化工（集团）有限公司环保小组从业人员。违反公司受限空间作业规定，未通风、未检测、未佩戴个人防护装备进入受限空间作业。由公司进行批评教育，按照公司《绩效考核管理制度》给予500元处罚。

（4）李某，四川蓝海化工（集团）有限公司转锅班班长，负责转锅班日常工作，违反受限空间作业规定，发生事故后，未佩戴个人防护装备盲目施救。由公司进行批评教育，按照公司《绩效考核管理制度》给予1000元处罚。

（5）刘某某，四川蓝海化工（集团）有限公司转锅班副班长，负责转锅工段处理泥磷工作，按照工作安排协助环保小组进行洗涤水循环池淤泥清理工作。明知环保班组从业人员蒲忠全未遵守受限空间规定，未按照作业要求，擅自进入受限空间作业，未有效阻止也未向安全生产管理人员或者本单位负责人报告。由公司进行批评教育，按照公司《绩效考核管理制度》和鉴于已达到退休年龄，依法解除劳动关系，不再聘用。

三、事故防范和整改措施落实情况

本次事故的调查报告经市政府批复印发后，相关责任单位和监管部门按批复的事故调查报告要求，围绕落实事故防范和整改措施做了以下工作。

（一）事故发生单位

四川蓝海化工（集团）有限公司。一是事故警示教育、整改工作部署和安排。组织召开由总经理主持的安全生产专题会议4次，认真复盘事故发生原因，安排部署安全强化措施，要求开展全员教育培训、事故警示教育、应急演练、安全检查，严格落实管理流程、特殊作业报审制度及问题隐患闭环整改制度，加强风险辨识与现场违章查处。二是组织专家开展隐患排查治理，消除事故隐患。组织四川民睿工程技术有限公司安全专家对公司生产厂区开展全面排查，覆盖基础管理（含化工工艺）、电气安全、消防安全、机械设备、有限空间、化工仪表和其他安全（含化工装置）7个类别，共发现问题隐患61项，现已全部整改完成。三是制度修订完善，确保各项作业更合理、更安全。为加强危险性较大作业的安全管控，系统性修订完善了特殊作业与检维修作业指导文件，细化检维修方案编制与审核要求，全面重新辨识和更新有限空间管理，并对所有特殊作业审批实施全面提级管控。

四是调整安全管理组织机构，强化关键岗位的管理能力。为优化管理架构，撤销生产技术部，新设生产调度中心，配备专业能力强的人员，负责安全环保、设备技术及生产运行管理，同时选派现场经验丰富的人员充实安全环保岗位，切实强化现场作业和检维修管理。五是强化安全教育培训，提高员工安全生产技能水平。组织开展涵盖事故警示教育、生产工艺操作、岗位风险识别与管控、异常工况处置、有限空间管理、应急器材使用及复工复产细化方案等内容的全员安全教育培训与实操考核。同时，组织开展副班长及以上管理人员的事故案例、特殊作业及检维修制度专项课堂培训与考试。目前考核结果符合预期，各级人员已熟练掌握岗位职责及危险性作业风险管控要求，相关培训工作持续常态化开展。六是强化应急处置演练，提升应急处置能力。针对有限空间事故、尾气泄漏中毒、火灾及触电等危险性较大的事故类型，组织开展专项应急演练，并在相关高风险区域现场组织岗位人员实施应急处置。通过演练，各岗位人员熟练掌握相应事故的应急处置流程与方法，有效提升实战应对能力。

（二）属地政府、相关监管部门

1.石棉县人民政府。一是细化举措，在整改上再发力。召开县委常委会、县政协常委会、县安委会等会议4次，安排部署事故处置、调查、整改等重点工作，制定印发《有限空间专项整治工作方案》《石棉县工业领域有限空间作业监管工作重点任务清单》等文件4份，明确工作目标、牵头部门、梳理监管工作任务和内容，全面排查整治有限空间安全风险219条，建立台账，对发现的问题隐患“清根见底”“动态清零”。二是完善制度，措施上再强化。制定有限空间旁站管理制度，制定《石棉县工业企业有限空间作业备案管理制度（试行）》，明确有限空间作业备案报审、旁站监管相关工作要求，坚决做到未审批备案不作业、无旁站不作业、设施不全不作业、夜间不作业。目前，已有21家企业通过备案后消防旁站监管。推动有限空间监测预警系统建设试点。通过前端摄像头+平台AI视频分析能力，对有限空间的氧气含量、有毒有害气体、非法入侵、不规范行为进行识别，达到一定预警值时触发现场告警，进行实时喊话指导。三是加强指导，服务上再提升。开展“以案说法”警示活动，将“7·12”事故作为典型案例，召开全县生产安全事故警示教育工作会，组织全县行业主管部门负责人、工业企业业主、安全总监、一线班组共计1000余人分批到现场接受教育；推动工业企业在车间、大门等醒目位置张贴安全警示标语，进一步指导安全行为、增强安全意识；同时将事故拍成安全警示教育片，组织全县300余家企业2000余人观看，汲取事故教训。开展有限空间安全管理工作培训，邀请安全专家围绕有限空间作业的风险识别、审批制度、个人防护装备的正确使用、应急救援预案的制定与实施等核心内容，通过理论讲解、案例分析等形式，对全县工业企业256人开展教育培训。推进工业企业有限空间风险辨识评估。邀请第三方安全机构，对全县生产工业企业有限空间开展辨识，分析可能存在的缺氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、高温、高压、触电、机械伤害、坍塌等危险因素。根据风险评估结果，确定有限空间作业风险等级，制定针对性的安全措施和管理方案，建立石棉县有限空间台账。

2.四川石棉工业园区管理委员会。一是联合县应急管理局和县经科局对园区企业开展“拉网式”有限空间检查，共计发现问题隐患130条，隐患及整改措施已点对点反馈给企业，纳入《四川石棉工业园区安全生产问题整改调度表》，专人负责调度，督促、指导企业整改。二是组织企业召开四川石棉工业园区有限空间安全防范技能提升培训会议。三是组织园区企业的审批人员、监护人员、作业人员和应急救援人员开展有限空间考试，提升一线人员业务水平，四是组织企业观看警示教育片，提升安全意识。五是聘请有资质的第三方专业机构，分3期60个学时，通过理论+实操考核模式对园区1488处有限空间作业人员和涉及有限空间作业人员开展全覆盖培训并颁发考核合格证。六是园区内开展有限（受限）空间作业的企业提前一天向园区备案，园区将备案信息转发县消防大队，县消防大队落实旁站制，督促企业规范作业。

3.石棉县经济信息和科技局。一是强化制度建设，层层压实监管责任，制定印发《石棉县经信领域有限空间安全生产专项整治实施方案》（石制造强县办〔2024〕2号）、《石棉县工业领域有限空间作业监管工作重点任务清单》（石制造强县办〔2024〕3号）、《石棉县工业企业有限空间作业备案管理制度（试行）》等文件，督促指导行业企业持续开展安全风险隐患排查整治，组织企业开展自查自纠，全力推动安全生产各项工作措施落地落实。二是督促指导行管企业组织开展安全风险辨识，对各生产区域、各生产环节进行全面辨识，对坠落、打击、溺水、有限空间、有毒有害、漏电、烧伤、防火等分类进行辨识，落实防范措施，制作风险告知牌并上墙公示，确保职工人人知晓，做好防范应对。三是开展教育培训，提升应急能力，对有限空间作业规范、有限空间安全管理等内容进行培训，不断提升相关企业安全风险隐患排查、管控的能力和水平。四是常态化开展隐患排查整治，积极消除安全风险，认真落实隐患排查治理相关法律法规，扎实开展隐患排查治理并将隐患排查情况如实填写，同时对厂区排查出的隐患进行集中管理、统一验收、统一销号，及时消除事故隐患。

4.石棉县应急管理局。一是强化部署与责任落实。组织召开有限空间等安全生产会议9次，进行专项部署，明确要求加大对有限空间、动火作业等特殊作业的检查与执法力度。要求企业开展自查自纠，并组织专家协助企业完成有限空间的全面辨识、评估与风险分级，明确每个空间的监管责任人。督促企业严格执行作业审批备案和旁站监管制度，坚决落实“未审批不作业、无旁站不作业”等安全要求。二是全面摸排与风险评估。组织20家危化企业围绕有限空间数量、危害因素、风险隐患、风险等级，监管责任人等内容迅速开展自查自纠，补充、完善644个有限空间的致害因素及管控措施。依托安全专家开展全覆盖指导检查，科学分析评估各类潜在风险（如缺氧、有毒气体、爆炸等），确定高、中、低风险等级，并据此制定针对性管控方案，其间共发现隐患106条。三是深化检查与隐患整改。将有限空间管理纳入日常与专项检查重点，聚焦辨识、标识、制度措施等关键环节。累计检查企业33家次，下发检查文书，发现并督促整改问题隐患210条，实现全部整改到位。四是科技助力与精准预警。积极推进4家企业危化企业23个监控点位建设有限空间在线监测系统，目前蓝海化工已完成安装，其余正有序推进。

5.雅安市石棉生态环境局。一是加大环境风险隐患排查力度。结合“双随机”执法检查、日常检查，聚焦涉危涉重企业、饮用水水源地、污水处理厂等重点风险领域，紧盯脱硫脱硝、挥发性有机物回收、污水处理、粉尘治理、蓄热式焚烧炉等5类重点环保设备设施，切实把重大事故隐患摸清查实，督促相关企业常态化开展自查自纠。对发现的各类事故隐患列出清单，建立安全隐患整改台账，明确整改要求，压实整改责任，限期完成整改，加强整改核查，形成整改闭环。二是加强环保设备设施安全检查。将环保设备设施安全检查工作纳入月度执法检查计划，拟定《环保设备设施安全检查表》，全面检查企业环保设备设施在安全方面的基础管理、现场管理、其他事项等，检查结束后发放《生态环境安全告知书》，要求企业将“一单一书”存入环境安全档案，推动企业主要负责人严格履行第一责任人责任，将环保设备设施安全作为企业安全管理的重要组成部分，全面负责落实本单位的环保设备设施安全工作。三是加强相关行业部门协同联动。积极探索与应急管理部门、行业主管部门以及乡镇对环保设备设施安全监管联动机制，督促企业对重点环保设施开展安全风险评估和隐患排查治理，必要时和应急管理部门开展联合执法，部门间适时联合会商，共享重点环保设备设施信息，形成环保设备设施安全监管合力。

四、评估结论

综上所述，评估组认为，对本次事故相关单位和人员的责任追究已落实到位，相关单位基本落实了事故防范的整改措施。

雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故整改措施落实情况评估组（代章）

2025年9月1日