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各县(区)人民政府,飞地园区(经开区),市政府各部门、各直属机构,有关单位:

《雅安市城镇职工医疗保险办法》已经三届市政府第75次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

雅安市人民政府

2015年8月21日

雅安市城镇职工医疗保险办法

第一章  总则

第一条  为保障城镇职工基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于雅安市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业及其职工、个体工商户及其雇工(以下简称“用人单位”)。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称“灵活就业人员”)可以参加本市城镇职工基本医疗保险。

第三条  用人单位或个人按照属地管理原则在所在县(区)医疗保险经办机构参加城镇职工医疗保险。

第四条  城镇职工医疗保险以基本医疗保险为基础,以补充医疗保险、公务员医疗补助为补充,实行市级统筹。

第五条  城镇职工医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集、管理和使用。

第六条  社会保险行政部门负责职工医疗保险管理工作,有关部门在各自的职责范围内负责做好相关工作。

第二章   医疗保险基金征缴

第七条  用人单位应当按规定向参保地医疗保险经办机构如实申报单位和职工个人基本信息并办理参保手续。

新成立的用人单位应当在获准成立后的30日内,持批准文件、营业执照、登记证书或编委批文等有关证照,到当地医疗保险经办机构办理职工医疗保险参保手续。

用人单位新招用(录用)人员的,应当在招(录)用后的30日内,到参保地医疗保险经办机构为所招(录)用人员办理职工医疗保险参保手续。

用人单位及其参保职工参保登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当按规定及时办理医疗保险变更或注销登记手续。

灵活就业人员由本人持居民身份证或户口簿等有关证件到医疗保险经办机构办理参保、缴费、变更、注销等手续。

第八条  用人单位应当按月缴纳职工医疗保险费, 延迟缴纳的,自欠缴之日起,按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定,按日加收万分之五的滞纳金。用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产或改制时,应当依照相关规定优先清算、清偿基本医疗保险费。

第九条  用人单位和职工应当按以下规定按月缴纳基本医疗保险费:

用人单位以职工本人上年度工资总额为缴费基数,按7.5%的比例按月缴纳基本医疗保险费。最低缴费基数为上年度全市全部单位职工平均工资的80%;最高缴费基数为上年度全市全部单位职工平均工资的3倍。

在职职工个人按核定缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位按月代扣代缴。

全市全部单位职工平均工资以市统计部门公布的数据为准。

第十条  灵活就业人员参加职工基本医疗保险的,以上年度全市全部单位职工平均工资为缴费基数,由个人按8%的比例按年一次性缴纳。

第十一条  单位参保人员在与用人单位解除劳动关系后,须在解除劳动关系后3个月内续保,超过3个月的视同终止医疗保险关系,按新参保对待,前后缴费年限可合并计算。

第十二条  从市外转入本市的参保人员,按规定办理医保关系转移接续手续的,其原参保地的缴费年限可以接续。

第十三条  职工医疗保险基金由下列项目构成:

(一)用人单位及个人缴纳的职工医疗保险费;

(二)职工医疗保险基金的利息收入(其中,个人账户产生的利息计入个人账户);

(三)滞纳金收入;

(四)财政补助资金;

(五)其他资金。

第十四条  城镇职工基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。当基金出现支付不足时,由社会保险行政部门提出方案,按程序报经市人民政府同意后,由市、县(区)人民政府给予补贴。

第三章  统筹基金和个人账户

第十五条  用人单位和个人缴纳的医疗保险费,由医疗保险经办机构按规定建立职工医疗保险统筹基金和个人账户。其中个人账户按下列规定计算:

(一)单位参保在职职工及灵活就业人员:45周岁以下的按本人缴费基数的2.8%计入,45周岁及以上的按本人缴费基数的3%计入。

(二)参保退休(职)人员按发放的本人上年度养老金(退休金、退职生活费)的3.2%计入。若养老金(退休金、退职生活费)低于上年度全市全部单位职工平均工资的,按照上年度全市全部单位职工平均工资3.2%计入。

第十六条  个人账户资金归个人所有,余额可以继承。个人账户用于支付下列费用:

(一)参保人员在定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用中按规定应由个人自付的部分。

(二)在定点零售药店购药、购买“国食健字号”和“卫食健字号”保健食品、购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品以及“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等医疗器械。

(三)参保人员及其家庭成员在定点医疗机构和疾控中心体检、注射疾病预防接种的疫苗费用。

(四)参保人员参加城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险所缴纳的费用。

(五)经批准的其他用途。

第十七条  统筹基金用于支付参保人员符合规定的住院医疗费及特殊疾病门诊医疗费。

第十八条  参保人员在向市外转移医保关系时,可将个人账户余额随同转移;个人账户余额无法转移的,可以现金方式一次性支付给本人。

第四章 基本医疗保险待遇

第十九条  用人单位和职工按照本办法规定参加职工医疗保险的,从缴费的次月起享受职工医疗保险待遇。

参保后未按规定缴费,欠缴职工医疗保险费3个月以上的,停止享受医疗保险待遇,职工在此期间发生的住院医疗费用,待用人单位在补缴单位欠费后享受医疗保险待遇;未补缴的,由用人单位比照本办法规定支付给职工本人。

第二十条  灵活就业人员以及已享受城镇职工基本养老保险待遇新参加城镇职工医疗保险一次性缴费的退休(职)人员,第一次参保或参保后中断缴费3个月以上的,在缴费满1周年后才能享受住院及特殊门诊医疗费报销待遇。

第二十一条  参保人员按照规定参加城镇职工基本医疗保险,达到法定退休年龄时累计缴费年限满15年的,不再缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇。

参保人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限不足15年的,可以按灵活动就业人员的缴费基数一次性缴费至规定年限,享受基本医疗保险待遇。

未按规定缴费的,视为中断缴费或终止医疗保险关系,不享受职工医疗保险待遇。

第二十二条  符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照本办法规定在医疗保险基金中支付。其中,乙类药品、部分支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目发生的医疗费,个人先自付20%后,其余80%纳入职工基本医疗保险支付范围,按本办法规定报销;医用材料费用的报销比例,具体办法由市社会保险行政部门另行制定执行。

第二十三条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当从生育保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外就医的。

第二十四条  统筹基金支付设立起付标准,起付标准根据医院不同等级分别确定:

(一)三级定点医疗机构为800元;二级定点医疗机构为500元;一级定点医疗机构为200元;政府举办的社区卫生服务中心及乡镇卫生院为50元。其他未定级医院参照二级医院标准执行。

(二)在市外省内定点医院住院治疗的起付标准一律为1000元,在省外定点医院住院治疗的起付标准一律为1400元。退休异地安置人员及在异地工作、居住的在职和灵活就业人员,在经核准定点医院住院的,按参保地起付标准执行。

(三)在一个自然年度内,第一次住院的起付标准按100%执行,第二次住院按70%执行,第三次及以上住院按40%执行。

(四)参保人员因恶性肿瘤(包括白血病)、精神病(包括器质性精神障碍、活性物质所致精神障碍、精神分裂症等)或慢性肾功能不全需透析治疗的患者在本市定点医院住院治疗的,一个自然年度内只计算一次起付标准。

第二十五条  参保人员住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下且符合支付范围内的费用,由统筹基金按规定比例支付:

(一)在职职工:三级定点医疗机构为82%;二级定点医疗机构为85%;一级定点医疗机构为87%;政府举办的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为90%。未定级医院参照二级医院执行。

(二)退休(职)人员:三级定点医疗机构为87%;二级定点医疗机构为90%;一级定点医疗机构为92%;政府举办的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为95%。未定级医院参照二级医院执行。

(三)除退休异地居住人员及在异地工作、居住的在职和灵活就业人员在当地定点医院住院外,其余在市外、省外定点医疗机构住院治疗的,退休职工按87%支付,在职职工按82%支付。

第二十六条  城镇职工医疗保险待遇由市社会保险行政部门根据国家有关规定、我市经济社会发展水平和基本医疗保险基金运行状况适时调整。

第二十七条  将参保人员所患的需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病经批准纳入门诊特殊疾病管理。具体病种、报销办法等由市社会保险行政部门适时调整公布。

第二十八条  政策范围内统筹基金最高支付限额,按自然年度计算,根据国家规定进行调整公布。

第二十九条  新中国成立前参加革命工作的老工人按规定参加职工医疗保险,享受基本医疗保险相应待遇;个人负担的住院医疗费由原用人单位承担,原用人单位已不存在或本人医保关系已剥离到医疗保险经办机构的,个人负担的住院医疗费在统筹基金中支付;符合职工医疗保险“三个目录”的个人门诊医疗费,其超过本人当年个人账户总额的部分,由统筹基金按90%的比例报销。

第三十条  国家机关、事业单位在未纳入工伤、生育保险参保范围前产生的工伤、生育医疗费用,参照工伤、生育保险有关规定在公务员医疗补助中支付。

灵活就业人员符合计划生育政策的生育医疗费用,在基本医疗保险基金中参照生育保险规定的标准按50%支付。

第五章  补充医疗保险

第三十一条  凡是参加了本市城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工(含退休、退职人员),应当参加补充医疗保险。

补充医疗保险待遇享受期按基本医疗保险住院报销待遇享受期执行,补充医疗保险与基本医疗保险未同步参加、中断1年以上的,需在参加补保并缴费1周年后才能享受补充医疗保险待遇。

第三十二条  补充医疗保险费实行单独核算、专款专用。补充医疗保险可由医疗保险经办机构办理,也可委托商业保险公司运营。由医疗保险经办机构办理的,其开展补充医疗保险所需工作经费由同级财政部门负责解决。

第三十三条  补充医疗保险费按以收定支的原则按年度缴纳,缴费标准不超过全市上年度全部单位职工平均工资的1%,具体标准由市社会保险行政部门适时调整公布。

属公务员补助范围的党政机关、事业单位职工应缴纳的补充医疗保险费从公务员补助中代扣代缴;其他用人单位原则上由单位缴纳,在职工福利费中列支。

第三十四条  补充医疗保险费由用人单位(或个人)在每年第1月一次性缴纳当年的费用。当年中途参保缴费的,仍按年度缴纳。退休人员和灵活就业人员所需缴纳的补充医疗保险费,可委托参保地医疗保险经办机构在其个人账户中代扣代缴。

第三十五条  参保人投保有效期为1个自然年度,享受以下相应的补充医疗保险待遇。

(一)参保人员在基本医疗报销封顶线下的,乙类费用的20%和甲类药品自付部分,分别由补充医疗保险支付80%和40%;

(二)参保人在1个自然年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上的且符合医疗保险支付范围的费用,由补充医疗保险支付90%;

(三)参保人患恶性肿瘤及需放化疗,因病情需要使用超出《四川省基本医疗保险药品目录》范围的国产(不含港、澳、台地区)药品,须由定点医疗机构主治医师填写《特殊药品使用申报单》,经治疗所在科室主任审核,再由医疗保险经办机构审批,批准后由补充医疗保险支付80%;

(四)最高支付额度的确定,由市社会保障行政部门根据基金收支情况适时公布。

第三十六条  补充医疗保险的结算与职工基本医疗保险的结算同时进行。

第六章  公务员医疗补助

第三十七条  国家公务员及事业单位职工(含退休、退职人员)在参加职工基本医疗保险和补充医疗保险的基础上,享受公务员医疗补助。

第三十八条  公务员医疗补助由医疗保险经办机构负责筹集、管理和支付,实行单独核算,专款专用。

第三十九条  公务员医疗补助的筹资水平按工资(退休金)总额的2%计算,由参保单位按月向医疗保险经办机构缴纳。经费来源按现行财政管理体制由同级财政列入预算,其中差额拨款和自收自支的事业单位由单位自筹资金按工资总额的2%缴纳。

第四十条  参加享受公务员医疗补助并按规定缴费的人员,享受以下医疗补助待遇:

(一)符合报销范围的超过起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费,在按基本医疗保险和补充医疗保险的规定支付后的余额,由公务员医疗补助再支付80%。

(二)符合报销范围的超过统筹基金最高支付限额以上、补充医疗保险支付限额以下的住院医疗费,在按补充医疗保险规定支付后的余额,由公务员医疗补助再支付80%。

(三)符合报销范围的超过补充医疗保险最高支付限额以上住院医疗费,由公务员医疗补助再支付90%。

(四)符合报销范围的住院医疗费,在按基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助支付后,累计支付比例在政府举办的社区卫生服务中心和一级、二级、三级定点医疗机构分别未达到75%、65%、60%、50%的,由公务员医疗补助金分别补足到75%、65%、60%、50%。

(五)年度筹集的公务员医疗补助资金,在按当年结余部分中提取10%作为风险储备金后,剩余部分作为门诊医疗补助,具体办法由市社会保险行政部门另行制定。

(六)符合政策规定享受医疗照顾的参保人员按相关文件规定执行,其医疗待遇在基本医疗保险、补充医疗保险支付后的剩余部分在公务员补助中列支。

第四十一条  公务员医疗补助的结算与基本医疗保险、补充医疗保险同时进行。

第七章  定点医疗机构和费用结算

第四十二条  医疗保险经办机构根据管理服务的需要,可以与定点医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。

第四十三条  参保人员凭社会保障卡在定点医疗机构和定点零售药店挂号、就医、购药。

参保人员就医时定点医疗机构应当核对就医人的参保凭证和身份凭证。

第四十四条  参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用,应由个人负担的部分,由参保人员个人缴纳;应由医疗保险经办机构支付的部分,由定点医疗机构或定点零售药店如实记录并与医疗保险经办机构结算。

第四十五条  医疗保险经办机构与医疗机构医疗费用的结算按国家、省和市相关规定执行。

第四十六条  参保人员在异地就医联网即时结算定点医疗机构发生的医疗费用即时结算;在异地非联网结算定点医疗机构住院的医疗费用由个人垫付,在出院后3个月内,由用人单位(无单位管理的人员由个人)持相关有效凭据到参保地医疗保险经办机构办理审核结算。具体办法由医疗保险经办机构制定执行。

第八章 职工医疗保险的管理和监督

第四十七条  职工基本医疗保险基金、补充医疗保险费、公务员医疗补助资金均实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十八条  各相关部门各司其职相互配合共同做好城镇职工医疗保险工作。

(一)社会保险行政部门负责对职工医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查,审核汇总医疗保险经办机构编制的职工医疗保险基金预决算草案。

(二)财政部门负责职工医疗保险基金监督管理,并审核基金预决算。

(三)卫生计生行政主管部门负责医疗机构管理工作。

(四)审计部门负责依法对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计监督。

(五)发展改革部门应根据国家、省上相关政策规定健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理。

(六)食品药品监管部门负责定点零售药店的管理和监督,确保用药安全。

(七)统计部门负责按照国家、省上有关规定及时公布相关数据。

(八)医疗保险经办机构负责职工医疗保险预决算草案的编制、职工医疗保险基金的征收和医疗保险待遇的支付、职工医疗保险基金的管理等工作。建立健全内部管理制度,加强职工医疗保险基金收支管理,并接受审计、财政、社会保险等行政部门的监督检查。

第九章  法律责任

第四十九条  市社会保险行政部门会同有关部门按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定对违反城镇职工基本医疗保险政策的行为进行处理。

第五十条  单位或个人以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,情节较轻的,按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定进行处理;情节较重,但未构成犯罪的,按照《中华人民共和国治安管理处罚法》处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十一条  定点医疗机构、定点药店违反《中华人民共和国社会保险法》的行为,由社会保险行政部门依法处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十二条  社会保障行政部门以及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金损失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十章  附则

第五十三条  城镇职工医疗保险缴费标准,由市社会保险行政部门根据国家规定和基金运行情况适时进行调整公布。

第五十四条  市社会保险行政部门应根据本办法制定实施细则。

第五十五条  本办法由市社会保险行政部门负责解释。

第五十六条  本办法自2015年9月1日起施行,有效期5年。《雅安市人民政府关于印发〈雅安市城镇职工医疗保险暂行办法〉的通知》(雅府发〔2010〕18号)同时废止。