雅安市多举措提升医保协议管理水平

随着我国医保制度改革纵深发展，门诊共济保障、谈判药品“双通道”管理、“互联网+医疗”等医保新政新策不断落地落实，医保经办机构根据管理服务的需要与定点医药机构签订医保服务协议并进行协议管理作为医保部门规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手日益受到社会各界的关注。为提升医保协议管理工作质效，更好地促进定点医药机构规范发展、提高医保基金使用效率、保障广大参保人员权益，雅安市紧扣医保惠民生办实事，统筹兼顾本地实际，多措并举，实现定点医药机构医保服务协议精细化管理，全市医疗保障协议管理水平迈上新台阶。

一、雅安市医保协议管理主要措施

一是主动融入区域发展大局。积极东进融入以成都为核心的成德眉资及省本级、阿坝等14个统筹区医保协议管理“俱乐部”，持续在统一成都平原经济区定点医药机构协议工作中全面深化区域合作，学习先进理念，共享圈内医保协议管理成果。从2022年融入医保协议管理“俱乐部”以来，已实现域内3个医疗保障服务主协议和1个异地就医服务补充协议文本的统一。

二是统筹兼顾雅安本地实际。立足雅安实际，结合本市医保政策和经办管理特点，不断强化细化本地医保服务补充协议，2023年进一步完善门诊统筹、门诊特殊疾病及“两病”认定、门诊特殊疾病及“两病”治疗和外伤医疗服务4个医保服务补充协议内容，进一步完善了医保服务协议体系。

三是广泛覆盖各类各级医药机构。坚持一视同仁的原则，不以医药机构的举办主体、经营性质、规模、等级作为定点的前置条件，鼓励和支持符合条件的医药机构申请纳入医保协议管理。2023年将121家公立医疗机构，144家社会办医疗机构和669家零售药店纳入医保服务协议管理，其中三级医疗机构8家、二级医疗机构19家、一级医疗机构10家、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）97家、诊所（门诊部）131家。

四是深度延伸医保服务网络。以充分满足参保群众的基本医疗需求为导向，打通各级各类医药机构，铺就便利优质服务网络，医保结算网络贯通省内、省外，覆盖全市各级定点医药机构并延伸至村卫生室、医疗流动服务车等群众就医购药神经末梢，打通了医保服务老百姓的最后一米，充分满足参保群众多层次医药服务需求。

五是持续优化基本医疗保险定点经办服务。进一步优化简化医药机构定点评估经办流程，实现定点评估时间和材料双压缩，医药机构申请定点医保服务协议管理承诺办理时限由法定办理时限的 60 个工作日压缩至10个工作日，减少纸质申请材料2份。定点医药机构基础信息变更、医保服务协议暂停和终止业务实现网上申请、网上受理、即时办结。及时做好医保服务协议日常维护，国家医保信息平台协议维护率100%。

六是扎实做好定点考核成果运用。全市符合考核条件的定点医药机构全部纳入考核范围，对定点医药机构在医保服务协议周期内落实执行医保政策情况做出合理评价，真实反映定点医药机构全年医保管理工作和履行服务协议情况，考核结果与医保服务协议续签、总额控制指标挂钩，促进定点医药机构自我约束、自我管理。

二、医保协议管理中存在的问题思考

一是基本医疗保险统筹层次过低，全国各地各统筹区之间医保服务协议差异化较大。

二是核查监督力量有待加强，现有的监督机制主要依赖医保部门，基层医保经办机构专业人才缺乏，导致医保核查不够深入。

三是医保协议管理信息化程度不足，目前业务系统信息化建设无法完全满足协议管理信息化、智能化的需求。

四是面对新的医保支付方式改革，医保服务协议条款不够细化无法满足新支付方式下的协议管理需求。

三、工作建议

一是制定统一的医保服务协议，实现全省医保服务协议统一，减少全国医保服务协议的差异化。

二是完善医保监督体系建设，除了医保部门加强监督外，还应鼓励社会力量参与监督。首先应强化与卫健、市场监管等相关职能部门之间的配合，及时发现和纠正违规行为。其次，可以引入第三方评估机构对医保协议的执行情况和医疗服务的质量进行独立评估，提高监督的客观性和公正性。同时，要加强对医保经办人员的培训和管理，提高其专业素质和责任心，培养一批熟悉医疗市场和政策法规的专业化医保协议管理团队。

三是优化信息系统建设，让数据多跑路群众少跑路，加大投入力度推进医保协议管理的信息化建设，提高工作质效。通过建立统一的信息平台整合各部门的数据资源，实现信息的互通互享。

四是在新的医保支付方式改革政策落地实施后及时完善与之相匹配的医保服务协议条款。