市委、市政府：
2025年，雅安市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神，全面落实党的二十大和二十届一中、二中、三中、四中全会精神，认真落实省委十二届历次全会和市委五届历次全会精神以及省委全面依法治省委员会和市委全面依法治市委员会各项决策部署，依法履行医疗保障行政职能。按照《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《四川省法治政府建设实施方案（2021—2025年）》及《雅安市法治政府建设实施方案（2021—2025年）》等文件要求，紧紧围绕市政府2025年度法治建设重点工作安排，结合雅安医保工作实际，我们全面梳理2025年度法治政府建设工作开展情况，现报告如下。
一、2025年法治政府建设主要举措和成效
（一）增进民生福祉，健全医疗保障体系。一是待遇升级扩范围，保障网越织越密。2025年8月，印发门诊慢特病实施细则，将病种从46种扩至62种，实现“病种扩围、待遇提标、服务提质”。二是积极落实生育医疗待遇。严格按照《雅安市医疗保障局关于明确雅安市生育医疗保障待遇有关事项的通知》（雅医保办〔2024〕22号）和《关于将灵活就业人员、领取失业金期间的人员纳入生育保险保障范围的通知》（川医保规〔2024〕9号）要求，做好产前检查费用支付、生育医疗费用提标，切实保障待遇落实到位，积极促进人口生育。将灵活就业人员、失业金领取人员纳入生育保险，2025年7890人次享受待遇，支付费用4581.71万元。三是持续做好城乡医疗救助工作。2025年统筹城乡医疗救助，资助4.49万人参保，救助超35.5万人次，支出7827.03万元，切实减轻了困难群众的医疗负担，有效防止因病致贫返贫。
（二）推改革破壁垒，助推“三医联动”走深走实。聚焦群众“看病难、看病贵”的操心事，雅安市医保局持续深化改革破题，让医保保障更全面、更实惠，让每一位参保人都能感受到实实在在的变化。一是深入推进DRG付费改革。探索建立完善特病单议、意见收集、协商谈判、预付金和数据共享等五大机制，推动医疗机构从“规模扩张”向“质量效益”转变，实现医保、医疗、患者三方共赢，改革成效凸显，于7月在全省医药服务管理工作会上作经验交流。2025年全市定点医疗机构住院人次、费用、住院率分别下降8.01%、9.63%、1.56%，实现医院良性发展、基金可持续、群众得实惠的共赢。二是推进医疗服务价格改革试点工作。高质量推进深化医疗服务价格改革全省试点，获评“深化医疗服务价格改革全省试点先进单位”。与全省同步开展价格改革首轮调价，医疗服务价格共调增156项、调减53项，医疗机构调价项目收入增幅16.59%；与全省同步落地20批医疗服务项目立项指南，医疗服务项目共新增18项、整合480项、停用1424项、修订6项，项目数量虽大幅减少，但项目价格构成更清晰、更好计价、更好执行，更能适应临床诊疗和价格管理需要，其中护理类立项指南落地后医疗机构收入增加925.7万元，让医务人员的辛苦付出得到合理回报。三是全力推进药械集中带量采购。已落地国家组织和省际联盟集采药品共25批次1043个品种、医用耗材40批次，药品价格平均降幅50%左右，耗材价格平均降幅80%左右；医保基金预付采购资金3.53亿元，拨付结余留用资金3023.26万元；33家机构开展种植牙手术908例，为群众节约费用约96万元，让刚需医疗支出不再“肉疼”。
（三）织密监管网络，医保基金运行安全平稳。医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都连着万家灯火的期盼。2025年，雅安市医保局用严的举措、细的服务，织密基金监管防护网，让群众的“钱袋子”更安心。一是创新监管树标杆，经验做法获认可。探索“预防为先、防治结合”的监管路径，实现“未病”“已病”同治，相关经验被国家医保局专刊推广，在全省医保基金管理突出问题专项整治中期调度会分享；查处的钱某某骗保案入选国家医保局典型案例。二是双专班联动发力，专项整治全覆盖。在市纪委监委与医保专项整治“双专班”推动下，形成“纪委督导、医保牵头、部门协同、社会参与”的共治格局；全市累计检查定点医药机构1056家次，处理违规机构393家，约谈386家，暂停医保协议11家，解除医保协议4家，共追回基金及处违约金、行政罚款等2600余万元，以零容忍态度筑牢基金防线。三是精准打击破案件，骗保行为无处藏。紧盯重点领域，严查职业骗保人骗取医保基金问题、血液透析机构违规问题、违规超量开药等问题，发现查处2家血液透析机构诱导就医行为，并联合专班成员成功查处雅安首例集“信息获取--盗刷套现--销赃分赃”于一体的跨省际流窜盗窃骗取医保资金个人账户14.05万元的职业骗保团伙，目前犯罪嫌疑人已被逮捕判刑。四是多方联动织密网，基金安全有保障。建立医保、卫健、公安、市场监管等多部门协同机制，2025年共移交问题线索111件，核实处理举报4件；引入第三方机构，实现14274件外伤案例100%核查，中止医保基金支出191.59万元；开展集中宣传活动，发放宣传资料5万余份、发送提示短信39万余条，不断提升社会各界的知晓率，筑牢医保基金“不敢骗”“不能骗”的思想防线。
（四）优化服务模式，医保服务效能不断提升。以参保群众需求为导向，雅安市医保局持续优化服务流程、升级服务体验，让医保服务更便捷、更暖心，真正做到“急群众之所急、解群众之所忧”。一是异地结算全域通，垫付压力大大减。截至2025年，全市共接入省内住院定点123家、跨省89家，普通门诊省内238家、跨省129家，门诊慢特病省内79家、跨省65家，购药药店省内656家、跨省649家，实现六县两区全覆盖；推行“线上为主”备案模式，2025年，全市异地就医直接结算共76.20万人次，医疗总费用6.87亿元，让异地就医不用再“跑腿垫钱”。二是数字服务随身带，医保办事更省心。截至2025年底，医保电子凭证激活人数超136.32万，激活率97.05%、使用率78.75%，所有定点医药机构支持扫码结算；29家医疗机构、7家药店上线移动支付，累计结算超107.3万人次；224家医疗机构、679家医药机构开通“医保钱包”，累计转账超62.88万元，支持个人账户资金共济互转，一部手机就能办医保。三是电子处方轻松转，取药不用带单据。30家定点医疗机构、232家零售药店完成电子处方流转功能接入，27家机构、139家药店实现实际结算；参保群众凭电子处方即可到店取药或线上配送，无需携带纸质处方，既规范用药又省去忘带单据的麻烦。四是经办服务再升级，便民举措暖人心。多渠道宣传医保政策，2025年参保人数达139.08万人，覆盖率稳定在95%以上；深化“一网通办”“最多跑一次”改革，全程网办率等三项指标均达100%，办结行政审批69件；扩大异地就医手工报销线上办理范围，整治医药“阴阳价格”问题，督促3家违规药店整改，让医保服务更规范、更舒心。
二、法治政府建设工作存在的不足和原因
2025年，雅安市医疗保障局在法治医保建设进程中取得了一定成效，但对照法治政府建设的高标准和深化医保制度改革的新要求，仍存在一些亟待破解的难题与薄弱环节，具体表现为以下两方面：
（一）医疗保障法律制度体系尚不完善。国家层面统一的《中华人民共和国医疗保障法》尚未正式出台，我市在推进改革、实施监管过程中，时常面临上位法依据不足的困境。尤其在当前基本医疗保险省级统筹尚未完全实现的过渡期内，我市作为市级医疗保障行政部门，既要坚决落实国家与省级的改革部署，确保基金运行安全平稳、参保规模稳固，又要及时回应和处理群众日益增长的医疗保障诉求，维护政策公信力。在法律框架尚未完全明晰的背景下，工作推进面临较大的平衡难度与履职压力。
（二）医疗保障行政执法专业力量有待加强。医疗保障执法工作兼具高度的法律专业性和医学技术性，对执法人员的综合素养要求极高。目前，我局持有行政执法证的人员中，系统接受过法律或临床医学、药学等专业教育背景的占比偏低，且普遍缺乏一线执法办案经验。根据机构改革“三定”方案，局机关基金监管科行政编制仅2名，为应对繁重的日常监管任务，长期依赖从局属单位抽调人员“混编混岗”开展工作。这种人员结构难以完全适应打击欺诈骗保持续高压态势的长远需要，特别是在法制审核、基金监管、协议管理等关键环节，专业人才储备不足的问题尤为突出。
三、党政负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况
（一）强化思想引领，筑牢法治根基。坚持以习近平法治思想为指导，全面落实中央八项规定精神，制定专题学习教育实施方案，深入查摆问题并推动整改落实。将习近平法治思想学习作为法治政府建设与“八五”普法的核心内容，纳入局党组理论学习中心组、局长办公会及各党支部学习计划，着力提升干部队伍的政治判断力、领悟力和执行力，推动法治精神全面融入医保政策制定、基金监管、服务优化等各环节，为医保事业高质量发展提供坚实法治保障。
（二）压实主体责任，系统推进法治医保建设。严格履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，成立由主要领导担任组长的法治政府建设工作领导小组。局党组坚持将法治政府建设纳入年度重点任务统筹推进，通过完善领导干部学法机制、开展专题培训和实务研讨，不断提升“关键少数”运用法治思维深化改革、防范风险、推动发展的能力。坚持重大决策集体研究、依法部署，确保各项工作在法治轨道上有序运行，充分发挥法治在规范医保治理、提升服务质量、保障基金安全中的基础性作用，以法治建设实效引领全市医保事业高质量发展。
四、2026年推进法治政府建设的主要安排
2026年市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神及历次全会精神，进一步学深悟透习近平法治思想，更加自觉把医保法治工作放到全市工作大局中谋划和推动。在依法全面履行医疗保障职能中更加注重保障和改善民生，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，切实提升医保治理体系和治理能力现代化水平。
（一）依法履行医疗保障职能。2026年雅安医保将立足“十五五”规划开局，深入贯彻市委全会精神。重点支持中医药产业发展，助推医药康养融合；启动建立长期护理保险制度，培育银发经济；完善医保政策体系，制定转移接续实施细则，规范大病保险政策；深化支付方式改革，将省内异地就医住院费用纳入按病种付费；常态化开展药品耗材集采，减轻群众医疗负担，推动“三医联动”协同发展。
（二）持续深入开展医保基金专项治理。持续深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，坚持问题导向，聚焦医保基金使用涉及重点对象和重点问题，开展严厉打击，维护基金安全；刀刃向内整治医保基金使用监督不力问题，聚焦关键环节，全力整治损害群众利益的问题，保障人民群众医疗保障权益；全面加强医保基金监管宣传，加强对定点医药机构的政策培训，不断强化定点医药机构和参保群众的守法意识。
（三）加强行政执法队伍建设。健全常态化干部学法机制，通过集中培训、案例研讨、庭审观摩等多种形式，系统提升执法人员的法治素养和专业能力。深入开展“以案释法”专项行动，组织医疗保障政策专题讲座与实务培训，推动全员通过学法考法。强化队伍建设，着力锻造一支政治坚定、业务精通、作风过硬、清正廉洁的医疗保障执法铁军，为医保事业高质量发展提供坚强队伍保障。
雅安市医疗保障局
2026年1月28日
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