雅安市着力构建医保基金“三驾马车”长效治理机制

雅安市医保部门深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要指示精神，认真落实国家深化基金监管制度体系改革要求，着力构建宣传教育、制度机制、依法惩处“三驾马车”的长效治理机制，并一以贯之，实现了监管有机制、基金有效率的目标。

一、加强宣传教育。一是组织开展医保基金监管集中宣传月活动，主动邀请新闻媒体、社会监督员参加，营造社会共治氛围，维护基金安全；在雅安医保公众号、新闻媒体等公开发布了投诉举报电话，曝光了医保领域违法违规典型案例1500余例，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。二是开展警示教育活动，选取违法使用医保基金的典型案例、典型问题，以案释法，以案促改，引导定点医药机构依法依规使用医保基金。三是开展培训督导活动，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》政策解读培训，主动送政策上门，要求定点医药机构健全内控机制，依法履行好医保基金使用的主体责任，确保基金使用真实、合法、效率，营造守法诚信的良好氛围。

二、完善制度机制。雅安市医保部门认真落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），坚持“内防监守自盗、外反欺诈骗保、面控损失浪费”的监管思路，不断完善基金监管制度机制。一是积极引入第三方监管力量治理外伤骗保机制，我市选择了承保大病保险的保险公司对全市城乡居民意外伤害责任案件进行核查。截至2023年底，共计完成5万余件意外伤害责任案例核查工作，发现有第三人责任的案件2100余件，减少医保基金损失1400余万元，提升了监管的专业性、精准性、效益性。二是完善信用管理制度，探索构建定点医疗机构“欺诈骗保风险指数”评价体系，设置18项风险评价指数，实行反向记分制，评价结果纳入A、B、C三类监管方式，为监督检查提供了重点检查方向，精准防范和打击医保领域违法违规行为。三是探索创新监管机制，结合本地实际，逐步建立起医养结合医院监管机制、医共体基金监管机制、打击诱导就医机制、异地就医核查制度、基因检测报告真实性核查机制等独具雅安医保监管特色的机制措施，通过典型引领的方式加以推广促进全市监管能力与水平总体提升。

三、依法惩处。雅安市医保部门结合医保基金专项治理，一是落实《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》《四川省医疗保障基金监管行政执法规程》等，完善医保基金监管流程、规范行政处罚程序和自由裁量权行使，推行医保行政执法“三项制度”，推进医保基金监管领域严格规范公正文明执法；二是加强部门间协作，落实强化行刑衔接、行纪衔接机制，实施联合惩戒，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。2023年，处理、追回医保基金、行政处罚共2700余万元，移送司法机关10件，移送纪检机关9件，移送其他行政部门6件。