雅安市强化门诊监管 严防医保基金损失浪费

雅安市医保局主动谋划，顺应门诊保障机制改革形势，推动基金监管从住院监管为主向住院、门诊双重心转变，深入查找医保基金在门诊使用中存在的风险，持续完善监管机制，构筑严密高效的安全防线，严防医保基金损失浪费。

严防死守，把好待遇资格入口关。针对特殊门诊、单行支付药品和“两病”实行先认定后享受待遇的特点和将认定资格经办服务下沉到医疗机构产生的风险，医保经办机构规范认定流程、修订完善认定标准，实行按季度抽查和不定期专项检查相结合，对认定结论不符合认定条件或造成医保基金损失的依法依规进行处理，强化源头管理。

补齐短板，推动基金监管无死角。开展职工门诊统筹专项核查，突出检查重点，针对定点机构医保基金使用管理内控制度是否落实到位、药品和耗材报销是否合规、进销存是否相符、诊疗是否合法合规等问题进行全覆盖现场检查。并从医美串换门诊报销、第三人责任门诊支付、医保结算费用排名靠前的重点药品三个切入口开展基金监管探索。

查漏补缺，实现智能审核全覆盖。针对门诊就诊量大、结算频率高等特点，将限定支付条件和药品超适应症等疑点，转化为智能审核规则镶嵌到智能监管系统，实现特殊疾病门诊和普通门诊智能审核全覆盖，实行人工抽审和智能审核“双审核”，推动日常审核精确锁定疑点，提升审核水平，从而推动医药机构规范诊疗行为。

追根溯源，发挥数字化监管威力。落实国家、省医保局关于开展医保药品耗材追溯码信息采集相关工作要求，依托全省统一的医保信息平台，采集药品、耗材外包装上具有唯一性身份标识的追溯码数据并归集至医保信息平台，形成医保追溯码大数据，有力保障医保药品流通领域管理，为打击医保药品耗材倒卖、串货、基金二次支付等违规行为提供基础数据支撑，不断提升医保大数据治理水平。

增强意识，推动医疗机构强管理。通过“雅安医保”微信公众号等多渠道发布严禁年底违规集中刷卡的“7个不得”和“两个注意”和相关医保政策,引导定点医药机构合法合规使用门诊统筹基金。对门诊统筹定点医药机构开展集体约谈，通报专项检查发现的问题。组织开展业务政策培训，精准宣传门诊统筹基金使用对象、支付范围与服务流程，增强行业自律意识，自觉规范医保服务行为，共同维护医保基金安全。