息息相关！ 雅安职工医保门诊共济保障政策最新解读

9月29日，雅安市人民政府办公室印发了《雅安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2023年1月1日起实施职工个人账户和门诊共济保障改革。改革后，个人账户如何变？个人账户如何用？门诊共济保障是什么？是否提高参保人员保障待遇？针对这些群众关心的热点问题，市医保局做出详细政策解读。

一是个人账户待遇变化。改革职工医保参保人员个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度为全市2022年基本养老金平均水平的2.8%。

二是个人账户使用变化。拓宽个人账户使用范围，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民医保、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

三是门诊共济保障方式。门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。统筹基金支付的各类门诊费用统一纳入年度最高支付限额管理。按“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医药费用不再纳入普通门诊费用统筹保障范围。

四是新增门诊费用统筹保障。参加职工医保并在待遇享受期内的人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。普通门诊保障按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元。参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店支付比例为50%、二级及以下定点医疗机构为60%，退休人员在上述相应基础上提高10个百分点。在职职工年度最高支付限额2000元/人/年，退休人员2500元/人/年。

五是新增“两病”用药保障。参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者，按规定享受职工医保“两病”门诊用药保障待遇。“两病”门诊用药不设起付线。“两病”患者在定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50％。高血压最高支付限额为200元/人/年，糖尿病最高支付限额为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额为500元/人/年。

六是增强就医用药便捷性。改革后，拓宽普通门诊统筹保障服务范围，首次将三级定点医疗机构和资质合规、管理规范、信誉良好的定点零售药店纳入普通门诊用药统筹保障服务范围。在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店，参保人持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，不用进行资金垫付，进一步减轻参保人员经济负担。

七是综合提高职工门诊待遇保障。职工医保门诊共济保障机制建立后，将有效提升参保人员门诊待遇保障水平，提高个人账户使用效益，满足家庭成员共济使用需求，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。