《中华人民共和国社会保险法》规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。在雅安，应由第三人负担的医疗费用主要发生在交通事故、生产事故、治安事故等等。对参保人侵权案例发生后，当事双方往往分别或共同掩盖侵权事实，达到被侵权方多得补偿，侵权方减少赔偿责任，而将发生的医疗费用转嫁由医保基金支付。为确保基金安全，雅安市医保部门积极探索，通过健全管控机制筑起了防范外伤欺诈的五道关隘，有效的截断了外伤欺诈骗保路径。
一、规范外伤核查结算制度，严把依法报销关。
印发《关于城乡居民医疗保险外伤病人住院医疗费用支付有关事项的通知》（雅医保〔2018〕34号），与各定点医疗机构签订《雅安市城乡居民基本医疗保险外伤医疗服务补充协议》，有效规范外伤核查职责与结算流程。对不符合《中华人民共和国社会保险法》相关规定，不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用一律拒付，对已支付的医保基金予以追缴，并追究相关责任，切实维护医保基金安全。
二、坚决落实参保人承诺制，严把申报登记关。
本市城乡居民参保人员因意外伤害住院治疗且需申报医保结算的参保人员，在入院接受治疗时均需填报《基本医疗保险意外伤害病人情况备案表》，如实陈述意外受伤时间、地点及事发经过等详细信息，承诺如虚假陈述将承担由此产生的法律责任和后果，实现了从源头上规范管控的目的，为依法处置骗保打下了基础。
三、强化外伤首诊责任制，严把伤情预审关。
按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，督促定点医疗机构医生认真核验外伤参保人员身份，并在《基本医疗保险意外伤害病人情况备案表》中详细如实记录病人姓名、性别、年龄、致伤原因等情况，并结合临床诊断如实判断伤情与病人自述是否吻合，以此有效防范冒名就医或有第三人责任转嫁医保基金行为。
四、依托网格化服务制度，严把协助调查关。
按照省委政法委员会、省医疗保障局《关于将医疗保障服务纳入网格化服务管理的通知》精神，在雅安宝兴县探索将医疗保障监管纳入网格化服务管理，依托综治中心的26名网格员和划分的53个网格辖区，覆盖全县7个乡镇38个村（社区），协助开展医保基金欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等工作，推动医保基金监管向“最后一公里”延伸。
五、构建第三方监管制度，严把实地核查关。
在全省率先引入商业保险机构第三方力量参与医保基金监管，明确将外伤核查职责交由承保大病商业保险公司核查并通过签订合同将核查职责予以固化，使其责任行使受法律保护，从而将保险公司的专业优势转化为医保监管部门的监管优势，有效防范外伤欺诈骗保。
新的医疗保障局成立三年来，全市共完成外伤住院调查32757件，发现不应由医保基金支付案件约1190件，欺诈“阳性率”达3.63%，中止基金支付790余万元，阻止1100余人次坠入犯罪深渊，避免了多个家庭陷于破裂。
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