雅安市“五个聚焦”优化提升门诊特殊疾病医疗保障

雅安市医疗保障局着力减轻参保人员经济负担，提升医疗保障经办服务，维护医保基金安全运行，“五个聚焦”优化门诊特殊疾病医疗保障。

一、聚焦“多层次”，实施分类管理。将43个病种纳入门诊特殊疾病保障范围，根据疾病特点实施分类管理。其中，恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病等13种重病、罕见病归为三类、四类病种管理，基本医疗保险不单独设置支付限额，与住院等共享支付限额，职工医保为38万元/年，城乡居民医保为20万元/年；高血压、糖尿病等30种常见病归为一类、二类病种管理，按病种属性单独设置1200至25000元支付限额。

二、聚焦“保基本”，实现梯次减负。支付待遇根据参保类型、就诊医院等级、病种属性综合设置，并向基层医疗机构倾斜，实现梯次减负。乡（镇）卫生院和社区卫生服务中心、一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为50 元、200元、 400 元、 600 元；三类、四类病种报销比例为70%-90%，一类、二类病种报销比例为40%-80%。

三、聚焦“优服务”，优化就医体验。门诊特殊疾病实行先申报认定后再享受待遇，将门诊特殊疾病待遇认定下沉定点医疗机构，同时将医生配置、药品配备、供应要求等纳入医疗服务协议管理，开通“双通道”药店11家，有效满足门诊特殊疾病病种认定、就医诊疗、药品供应等需求，优化就医体验。

四、聚焦“强监管”，维护基金安全。各级医保经办机构每季度对属地认定机构进行抽查，对认定结论不符合特殊疾病门诊认定条件或造成医保基金损失的，依法依规进行处理。对定点医疗机构申报的费用实行人工抽审和智能审核“双审核”，设置智能审核规则385条，对定点医疗机构申报的特殊疾病门诊费用进行全覆盖审核，维护基金安全。

五、聚焦“便结算”，提升结算便捷。在开通市内、省内门诊特殊疾病费用联网结算基础上，双向开通糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、肾透析五个门诊慢特病费用跨省直接结算服务，使参保人员能享受“一站式”、“一单制”医保结算服务。2024年1-8月，门诊特殊疾病政策保障参保群众753025人次，保障医疗费用20481.83万元，其中直接结算惠及参保群众750845人次，直接结算率99.7%，减少垫资19877.42万元，结算服务便捷高效。