广大市民：
按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）规定，结合我市实际，雅安市医疗保障局起草了《雅安市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见，本次公开征求意见时间为：2025年5月23日-2025年6月23日。欢迎广大市民朋友通过信函、电话或网络等方式提出意见或建议。
邮寄地址：雅安市雨城区先锋路30号（雅安市医疗保障局收），联系电话：0835-5898216。电子邮箱：58025661@qq.com。
附件：雅安市基本医疗保险门诊慢特病实施细则（征求意见稿）
雅安市医疗保障局
2025年5月23日
附件
雅安市医疗保障局雅安市财政局
关于印发《雅安市医疗保险门诊慢特病保障实施细则》的通知
各县（区）医保局、财政局，市医疗保障事务中心，市异地就医和大数据中心，各医疗机构：
为落实全省统一的门诊慢特病保障政策，按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）规定，结合我市实际，制定《雅安市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则》，现印发你们，请认真贯彻落实。
雅安市医疗保障局 雅安市财政局
2025年 月 日
雅安市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于雅安市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）全体参保人员。
第三条 门诊慢特病是指病情相对稳定，需长期或终身在门诊治疗，并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、特殊疾病。
门诊慢特病保障坚持“保障基本、规范统一、有效衔接、动态调整”的原则。
第四条 省基本医疗保险门诊慢特病病种库中我市已纳入保障的病种，统一按全省病种确定的名称执行。全市不再新增省病种范围外的病种，我市原已认定的门诊慢特病不再重新认定，按规定继续享受待遇。
第五条 市医疗保障部门负责制定和调整全市门诊慢特病保障政策，并组织实施和指导监督；市财政部门要对医保基金使用情况进行监督；县（区）医疗保障部门负责所属地门诊慢特病监督管理工作。
第二章 病种范围
第六条 门诊慢特病病种统一按照省医疗保障局有关规定实行分类管理。分为门诊慢特病Ⅰ类、门诊慢特病Ⅱ类。
第七条 门诊慢特病Ⅰ类为全省统一管理规范实施的病种。其病种编码、病种名称、认定依据、认定材料、复审周期等统一按照省上有关规定执行。
第八条 门诊慢特病Ⅱ类为本细则实施前我市已认定但不在省规定的门诊慢特病病种库的病种，继续保留并保障待遇，不再新增保障对象。
第九条 门诊慢特病Ⅰ类共62种，包括：
第一类：
1.前列腺增生；
2.心肌病；
3.银屑病；
4.青光眼；
5.慢性心力衰竭；
6.自身免疫性肝炎；
7.特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）；
8.包虫病；
9.慢性骨髓炎；
10.进行性肌营养不良；
11.先天性心脏病。
第二类：
1.癫痫；
2.痛风；
3.甲状腺功能异常（包括甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进）。
4.支气管哮喘；
5.重度骨质疏松。
第三类：
1.类风湿关节炎；
2.帕金森病；
3.脑血管病后遗症；
4.糖尿病伴并发症；
5.高血压2级及以上（高血压性心脏病）；
6.慢性阻塞性肺疾病；
7.干燥综合征[舍格伦]；
8.慢性高原性心脏病；
9.结核病；
10.冠心病；
11.强直性脊柱炎；
12.慢性肺源性心脏病；
13.病毒性肝炎〔包括丙型肝炎、其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）〕；
14.其他精神类疾病（包括抑郁症、强迫症、器质性精神病、孤独症、血管性痴呆、焦虑症、精神活性物质所致精神障碍、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍、阿尔茨海默病）；
15.心脏瓣膜病（风湿性心脏病）；
16.慢性肾炎/肾病综合征（包括肾病综合征、慢性肾小球肾炎）；
17.肝硬化。
第四类：
1.重症肌无力；
2.肝豆状核变性；
3.耐药结核；
4.重症精神障碍〔包括精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍〕；
5.慢性肾脏病；
6.特发性肺间质纤维化；
7.白塞病；
8.艾滋病；
9.原发免疫性血小板减少症；
10.克罗恩病；（发病率10万分之5-30，而亚洲最低）
11.溃疡性结肠炎；
15.运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕；
16.肺动脉高压；
17.视神经脊髓炎；
18.天疱疮；
19.噬血细胞综合征；
20.脑瘫；
21.系统性硬化症（硬皮病）。
22.系统性红斑狼疮；
23.地中海贫血；
24.血友病；
25.再生障碍性贫血；
26.湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）；
27.多发性硬化；
28.普拉德-威利综合征；
29.原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）。
第五类：
1.恶性肿瘤门诊治疗；
2.慢性肾功能衰竭透析治疗；
3.器官移植抗排异治疗（包括肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）。
第十条 门诊慢特病Ⅱ类共3个病种，包括：
1.儿童苯丙酮尿症；
2.安心脏起搏器术后；
3.骨髓异常增生综合症。
第十一条 市医疗保障部门、市财政部门根据省基本医疗保险门诊慢特病病种库管理情况、医保基金支撑能力等，对门诊慢特病的病种适时进行调整。
第三章 待遇保障
第十二条 职工与城乡居民门诊慢特病医保待遇与缴费险种挂钩，医保基金分别支付、分账核算。
第十三条 门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和四川省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。
纳入医保单行支付药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定支付。
第十四条 定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。
第十五条 门诊慢特病待遇保障
（一）起付标准。乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心50元，一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。同时患有两种以上特殊疾病，起付标准合并计算，选择不同级别定点医疗机构的，起付标准以最高级别医院起付标准计算。
（二）支付比例。参保人员发生的符合支付范围的门诊慢特病医疗费用，金额在起付标准以上的部分，扣除个人先行自付的费用后，由医保基金按比例支付。
职工医保、城乡居民医保参保患者因治疗门诊慢特病产生的乙类费用先行自付8%后纳入医保基金按比例支付。
职工：
门诊慢特病Ⅰ类：
第一、第二类，二级及以下医疗机构支付比例80%，三级医疗机构支付比例60%；
第三类（1-8号病种），二级及以下医疗机构支付比例80%，三级医疗机构支付比例60%；
第三类（9-17号病种），支付比例80%；
第四类，支付比例80%；
第五类，支付比例90%；
城乡居民：
第一、第二类，二级及以下医疗机构：一档支付比例70%、二档支付比例75，三级医疗机构：一档支付比例40%；二档支付比例50%；
第三类（1-8号病种），二级及以下医疗机构：一档支付比例70%、二档支付比例75，三级医疗机构：一档支付比例40%；二档支付比例50%；
第三类（9-17号病种），一档支付比例70%、二档支付比例75%；
第四类，一档支付比例70%、二档支付比例75%；
第五类，一档支付比例70%、二档支付比例80%。
门诊慢特病Ⅱ类：居民，一档支付比例70%，二档支付比例75%；职工支付比例80%。
（三）最高支付限额
按照门诊慢特病病种分别设置基金年度支付限额，年度支付限额均纳入本人基本医疗保险最高支付限额。
门诊慢特病Ⅰ类：
职工：第一类、第二类2500元/人/年，第三类10000元/人/年；第四类、第五类不设最高支付限额，和住院支付总额合计不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
城乡居民：第一类，一档800元/人/年，二档1000元/人/年；第二类，一档1200元/人/年，二档2000元/人/年；第三类，一档6000元/人/年，二档10000元/人/年；第四类、第五类不设最高支付限额，和住院支付总额合计不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
门诊慢特病Ⅱ类：
儿童苯丙酮尿症：居民一档20000元/人/年，二档25000元/人/年。
安心脏起搏器术后：职工10000元/人/年，居民一档6000元/人/年，二档10000元/人/年
骨髓异常增生综合症：不设最高支付限额，和住院支付总额合计不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
门诊慢特病基本医疗保险统筹基金最高支付限额、起付标准、支付比例等待遇由市医疗保障局、市财政局根据国家、省有关规定、我市经济社会发展水平和基本医疗保险基金运行状况适时调整、公布。
第十六条 门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期。参保人员取得门诊慢特病身份后，从认定次月起开始享受待遇（住院期间除外）。
第十七条 参保人员罹患多种门诊慢特病，在我市保障病种范围内的，允许同时申报5种门诊慢特病，年度最高支付限额同类不相加。
第十八条 符合门诊慢特病规定发生的医药费用，执行门诊慢特病支付政策，超过对应病种年度限额的政策范围内费用，可按普通门诊统筹政策支付（单笔门诊慢特病结算后，个人承担部分不得纳入门诊统筹结算）；在门诊产生的其他费用按普通门诊统筹政策直接支付。门诊统筹政策范围内医疗费用统筹基金支付剩余部分，可使用个人账户结算。
第四章 认定管理
第十九条 门诊慢特病认定是指认定机构根据医学诊断标准，确认申报门诊慢特病人员能否纳入门诊慢特病管理的行为。门诊慢特病认定严格按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》执行。
第二十条 医保经办机构可将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理，对定点医疗机构进行委托认定授权，认定机构应报市医保经办机构备案。认定机构名单由市医保经办机构统一向社会公布。
第二十一条 参保人员申请门诊慢特病认定的，向参保地认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。
第二十二条 对临床可治愈的门诊慢特病种设置认定有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。
第二十三条 省内其他地区与雅安市一致的门诊慢特病病种，省内异地就医人员可在就医地符合条件的认定机构进行认定，认定结果省内互认。
第五章 服务管理
第二十四条 各级医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、门诊慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等。
第二十五条 各级医保经办机构要严格执行全省统一制定的门诊慢特病经办规程。结合工作实际建立健全门诊慢病初审、复核两级认定和档案管理制度。
第二十六条 做好门诊慢特病病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按国家、省相关要求实现省内外异地联网结算。
第二十七条 医保经办机构对门诊慢特病认定工作和诊疗工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任和违约责任等内容条款。
第二十八条 对开展门诊慢特病认定和诊疗工作的定点医疗机构实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。
第二十九条 提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。
第三十条 各级医保经办机构，应将符合条件的定点医疗机构确定为治疗机构，并报市医保机构备案。治疗机构名单由市医保经办机构统一向社会公布。
第三十一条 参保人员可根据就医需求选择两家定点医疗机构作为其门诊慢特病的治疗机构。
第六章 就医和结算管理
第三十二条 参保人员应持本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在所选择的治疗机构就医，发生的符合门诊慢特病支付范围的医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与治疗机构结算，具体结算办法按照相关规定执行。
第三十三条 选择异地非联网即时结算治疗机构的参保人员在其所选治疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，原则上应于每年12月10日前到参保地医保经办机构或其指定、委托的经办点，对当年所垫付医疗费用进行费用结算。
第三十四条 参保人员同时办理了多个门诊慢特病病种的，治疗机构应按病种分处方开药，并准确记录药品、诊疗项目名称、规格、剂型、单价、金额等信息，即时上传至医保信息系统并办理费用结算。
第三十五条 参保人员在门诊慢特病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的，须由治疗机构的经治医师出具门诊慢特病外诊外检外购申报材料，并经治疗机构医疗保障管理部门盖章确认后纳入特殊疾病门诊按规定进行报销。
第三十六条 有下列情形之一者，医保基金不予支付门诊慢特病医疗费用：
（一）未经病种认定产生的医疗费用；
（二）未在选定的治疗机构产生的医疗费用；
（三）未经选定的治疗机构同意产生的外诊外检外购医疗费用；
（四）住院期间产生的门诊医疗费用（除本办法规定的门诊慢特病Ⅰ类病种中第五类病种）；
（五）超出门诊慢特病支付范围的医疗费用；
（六）超出当月用药量的医疗费用；
（七）其他不符合规定的医疗费用
第六章 监督管理
第三十七条 各级医疗保障部门做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。
第三十八条 合理诊疗、合理用药、合理使用医疗保障基金。严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。
第七章 附 则
第三十九条 我市原相关政策规定与本细则不一致的，以本细则为准，国家、省出台新规定的，从其规定。
第四十条 本实施细则自2025年 月 日起实施，有效期5年。
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