雅安市反映省内异地就医DRG付费改革面临的三重困境

雅安市反映省内异地就医DRG付费改革面临的三重困境

当前异地就医主要是按项目付费，但省内大多数统筹区已实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费全覆盖。异地就医仍存在费用控制难（患者跨区就医费用普遍高于本地）、医保基金穿底风险、医疗机构过度医疗等问题。以雅安市为例，2022年-2024年异地就医基金支出分别为25437.92万元、33612.78万元、36863.3万元，异地就医基金支出占总支出比重分别为15.14%、16.65%、17.83%，总体呈现支出和占比双增高现象。加快将省内异地就医纳入DRG付费已经迫在眉睫，省内异地就医纳入DRG付费改革面临三重困境。

一是付费标准不统一，导致“同病不同价”。当前省内各统筹区DRG分组规则和权重、医保目录等存在差异，导致相同病种在不同地区结算标准不一。例如：雅安市参保人员在成都等医疗资源集中地区就医时，面临支付标准显著高于本地的问题。

为此建议：建立省级统一的DRG分组目录和权重标准，

实行“同组同价”支付原则，消除地区间支付差异。

二是信息系统不兼容，导致“数据难互通”。各市（州）医保信息系统建设水平参差不齐，异地就医病例数据无法实时传输，影响DRG分组和费用结算效率。

为此建议：进一步完善四川省医保信息平台，适应性改造全省统一的DRG/DIP支付管理子系统，实现数据互联互通，病历数据实时上传、智能分组和在线结算等。

三是监管机制不健全，导致“风险难防控”。异地就医监管存在盲区，过度医疗行为难以有效识别，基金清算流程复杂，存在结算滞后和资金安全风险。

为此建议：建立全省统一的智能审核监控系统，完善跨区域基金清算机制，设立争议处理专门通道。