雅安市医疗保障局始终坚持以人民健康为中心，持续推进医疗保障制度改革和创新，构建多层次医疗保障体系、提高待遇保障水平、深化支付方式改革、开展药械集中带量采购、推进医保信息标准化建设，雅安市参保群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。
一、医疗保障制度改革措施及成效
（一）构建多层次医疗保障体系。雅安市医疗保障局致力于构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助、普惠性商业医疗保险等多个层次组成的医疗保障体系，满足不同人群的医疗需求，确保病有所医，医有所保，减少因病返贫致贫的风险。2024年截至目前，全市医疗救助资助参保10.83万人，资助参保资金1970.73万元；门诊救助15.28万人次，救助资金1332.17万元；住院救助3.43万人次，救助资金2970.63万元。支持鼓励惠雅保发展，满足参保群众多元化保障需求，2024年截至目前，全市共计12.16万人购买惠雅保。
（二）不断提升医疗待遇保障水平。雅安市逐年提高全市城乡居民基本医疗保险财政补助标准，2024年达到每人每年670元。全市2023年城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达73%，高于全省平均水平。2024年上半年，全市享受职工医保门诊待遇145万人次，医疗总费用25688万元，医保基金支付20460万元，医保基金支付金额同比增长21%，有效地提高了医保基金使用效率，增强了职工医保门诊待遇保障，减轻群众就医负担。
（三）持续深化医保支付方式改革。近期，雅安市医疗保障局采取了一系列措施，持续深化按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。2024年3月19日召开专家论证会对DRG分组进行了优化调整，新增和减少了病组，调整了入组逻辑，以更好地适应临床需求。5月31日召开协商谈判会，广泛征求了定点医疗机构意见，并通过民主方式确定了改革方向。通过这些措施，提升了医疗保障治理体系和治理能力，调动医疗机构主动控费的积极性，规范医疗服务行为，提高医疗服务效率，有效控制医疗费用的不合理增长，更好地保障参保人员的权益。
（四）积极开展药械集中带量采购。集采工作实施以来，全市117家定点医疗机构落地执行国家组织和省际联盟集采药品共14批次455个品种、高值医用耗材13批次，药品平均降幅50%，耗材平均降幅80%。各级医保部门严格落实国家、省药械集采结余资金留用政策，全市累计向医疗机构拨付7批次集采药械结余留用奖励资金2063.27万元，用于助力医疗机构高质量发展。集采药械由医疗机构与生产企业、配送企业集中签订三方协议，医保基金按医疗机构集采报量金额直接向企业预付药械货款，让企业少垫资、不垫资，减轻了企业负担。全市医保基金已向企业预付集采药械货款约1.5亿元，切实解决了医药企业“回款难”问题，为医药企业降低成本和运营压力。
（五）全力推进医保信息化标准化建设。全市超过134.72万人激活“医保码”，激活率达96.5%，结算率达73.73%，全流程应用接入率达100%。全市14家定点医疗机构上线医保移动支付，结算率达13.44%，累计结算近22万人次。全市23家定点医疗机构、129家定点零售药店完成医保电子处方流转接入验收，上线数量居全省前列。全市部署IOT人脸识别设备717台，六县两区全覆盖，累计提供刷脸服务1100万人次。“床旁结算”自2023年7月26日上线运行至今，累计已结算11747人次，有效改善了群众的就医体验。
二、存在困难与成因分析
（一）医保基金风险。一是参保人数逐年下降。我市参保人数的逐年减少意味着医保基金的缴费基础缩小，导致基金收入减少，医保基金的支付能力降低，持续降低将影响对参保人员的保障水平。二是药品目录扩大。随着药品目录范围的扩大，更多的药品和治疗项目被纳入医保报销范围，增加了医保基金的支出压力。特别是一些昂贵的创新药物和高成本的医疗服务，可能会对基金的可持续性构成更大挑战。三是群众医保需求增加。随着人口老龄化、慢性病患者数量的增加以及医疗技术的发展，群众对医保的需求不断上升。这不仅增加了医保基金的支出，也对基金的管理和使用提出了更高的要求。四是异地就医增加。随着人口流动性的增强，异地就医的情况越来越普遍。这可能导致医保基金在不同地区之间的分配不均，一些地区的医保基金可能面临较大的支付压力，而其他地区可能存在基金使用不足的情况。五是基金可持续性问题。长期来看，如果医保基金的收入增长速度跟不上支出的增长速度，将影响基金的可持续性。这可能导致未来参保人员无法享受到更好的医疗保障。
（二）医保信息化标准化建设尚需完善。目前，虽然全市医保码激活率、使用率较高，全省排名靠前，但就整体而言，医保信息化标准化建设与服务水平还有很大提升空间。一是基础设施建设不足。因为财政投入有限，导致信息化基础设施建设不足，如网络覆盖不全面、硬件设备陈旧等，这会影响医保信息系统的稳定运行和数据的实时更新。二是信息安全问题。随着医保数据量的增加，信息安全成为重要问题。如果安全防护措施不到位，可能会面临数据泄露、篡改等风险。三是专业人才缺乏。医保信息化需要专业的IT人才进行系统运行、维护和升级。人才的缺乏将影响全市医保信息化建设的质量和进度。四是异地就医结算问题。随着异地就医人数的增加，如果信息化建设不能有效支撑异地就医直接结算，将给参保人员带来不便，增加医保基金的管理难度。
（三）医保支付方式改革需进一步深化。雅安市实施DRG付费后，部分医疗机构存在分解住院、选择患者、低指征住院、人员能力不足、信息化技术不足、政策理解不足、绩效评价体系不适应、运营成本与预算管理压力等诸多问题，直接导致对新支付方式的适应性不强，政策执行力度不够等问题。
三、工作建议
针对以上存在问题，提出如下工作建议：
（一）医保基金风险应对。一是优化参保成效机制，建立激励约束机制；简化参保流程、手续，增强参保便捷性；加强政策宣传，提高群众对医保重要性的认识，综合施策稳定和扩大参保人数。二是加快医保省级统筹进度。加快各项医保政策全省统一进度，做实省级统筹。三是加强区域间医保合作，实现资源共享和信息互通。优化异地就医备案和结算流程，减轻参保人员负担。四是完善医保基金风险预警机制，及时调整政策应对风险。
（二）医保信息化标准化建设建议。一是加强基础设施建设。增加财政投入，更新硬件设施，扩大网络覆盖，建立稳定的医保信息系统运行和维护机制。二是保障医保信息安全。严格落实各级关于医保数据安全的规章制度，做好信息系统安全防护措施。三是培养引进专业人才。与高校和研究机构合作，培养医保信息化人才，引进具有相关经验的专业人才。四是优化异地就医结算。简化异地就医直接结算流程，优化异地就医结算平台功能。加强与异地医疗机构的合作，提高结算效率。
（三）医保支付方式改革建议。一是进一步完善全市DRG付费体系，确保其科学性和适应性。加强对医疗机构的培训和指导，提高其适应新支付方式的能力。二是强化医疗机构内部监管。建立医疗机构内部监管机制，防止分解住院等不当行为。增强医务人员对DRG支付改革的认知和执行力。三是提升信息化技术水平。指导医疗机构院内信息系统向适应DRG付费的方向发展，加强院内系统与医保信息系统的对接，确保数据的准确性和实时性。四是完善政策执行和绩效评价。加大政策宣传和执行力度，确保政策得到有效实施。完善与DRG付费相适应的绩效评价体系，激励医疗机构提高服务质量，优化运营成本与预算管理。
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