雅安市三管齐下系统治理外伤骗保成效显著

参保患者有第三人责任致外伤却申报医保资金结算骗取医保基金是一种违法犯罪行为。可面对我市每年高达12000件核查甄别量，有限的监管力量，灭火式落后的监管手段令监管人员疲于奔命。为此，雅安市结合实际，对这一违法犯罪行为加以系统治理。

一、坚持宣传常态化，推动守法意识驻心田。一是充分发挥宣传阵地作用，拓宽宣传领域，创新开展“十进”宣传活动，开展进医院和药店、进机关和社区、进企业和商超、进景区和车站、进小区和学校活动，突出宣传外伤骗保等欺诈骗保行为的危害性，有效提高参保人的守法意识。截至目前，全市共计发放宣传资料20万余份、开展系列专题宣讲60场次。二是充分发挥新闻媒体的主渠道作用，实现基金监管宣传常态化，常态化宣传外伤骗保等违法犯罪行为，积极引导群众合法使用医保基金。截至目前，向广大群众发送打击欺诈骗保宣传短信30万余条。三是充分发挥基金监管宣传月活动集中宣传优势，积极组织参保群众开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医疗保障基金信用承诺活动，切实增强群众法律意识，营造人人知法守法、不越红线、不碰高压线的良好氛围。

二、坚持监管创新性，推动外伤监管常态化。针对外伤核查量大、问题复杂等问题，我市通过引入第三方力量构建起打击外伤欺诈骗保的基金监管新常态。一是夯实引入的法制基础。选择引入承保城乡居民大病保险的保险公司来负责外伤案件的实地勘查核查，核查主体得当，具备坚实的法制基础。二是合同赋予核查职责。医保部门将核查职责通过合同赋予并固化，使其责任行使受法律保护，从而将保险公司的专业优势转化为医保监管部门的监管优势。三是规范操作确保质量。承保保险公司按医保部门的核查要求，制定第三方责任调查管理办法，从第三方的范围、核查覆盖面、核查人员职责、核查流程、核查结果处理反馈等都进行了明确的规定，确保核查工作保质保量完成。

三、坚持监管精细化，推动精准打击见实效。一是坚持日常检查与专项治理相结合。将治理外伤骗保列入我市常态化监管内容，严厉查处参保人员故意隐瞒外伤情由骗取医保基金的行为。二是信息化加网格化实现高效核查。建立了雅安市外伤调查信息管理系统，结合政法委网格化系统，实现外伤核查高效完成。三是建立案件双移送机制。强化行纪、行刑衔接，加强与纪委监委、公安等部门的沟通协调，建立外伤使用医疗保障基金协查机制、外伤核查比对工作机制，确保违法违规违纪必究。

我市三管齐下系统治理外伤骗保，取得了巨大成功。2024年1-8月，全覆盖核查9485件外伤住院申报案，发现有第三人责任不应由基金支付的案件217件，防止医保基金及大病保险资金损失148.79万元，确保了医保基金的安全。