构建“欺诈骗保风险指数”评价体系 雅安市治理定点医疗机构欺诈骗保成效显著

2022年雅安市医保局结合平安雅安建设暨市域社会治理现代化工作，构建“欺诈骗保风险指数”评价体系，通过评价体系对定点医疗机构定期“体检”，尝试用客观的指数对定点医疗机构欺诈骗保可能性进行精准“画像”，再根据评价结果分类处理，及时干预，从而防范化解风险。

一是科学设定评价指标。科学分析欺诈骗取医保基金案件成因，设计两大类、30个指标共计100分。第一类是与欺诈骗保相关的基础管理、内控、绩效分配管理方面的指标，共18个。第二类是欺诈骗保案件所具有的标志性指标12个，如诱导就医、库存扭曲、短期医疗费用畸形增长、科室分配趋利程度、公立医院外包科室等等。

二是客观开展评价。每年根据日常监管中所采集的信息、数据，对试点定点医疗机构逐一开展评价，对每类指标划定高、中、低三个档次的风险等级。

三是有效管理。针对评价结果，张榜公示，对不同风险等级定点医疗机构实行A、B、C分类管理，对低风险定点医疗机构要求完善内部管理；对中风险定点医疗机构密切关注，加强监管力度；对高风险定点医疗机构立即启动反欺诈机制，全面予以解剖。

“欺诈骗保风险指数”评价体系在实践中表现出简单、客观、好用、针对性强的特点，成效显著。2022年，我市医保部门运用此方法，成功破获两起三乙县级公立医院涉嫌欺诈骗保案件，已移送公安机关立案侦查。根据评价结果实施的A、B、C分类管理起到了提醒、警戒、及时打击的良好效果。