为有效发挥医保杠杆作用，提升基层医疗服务能力，解决群众看病难、看病贵的问题，雅安市在全省率先推行以“结余留用”为核心、以“五个一”为标志的医共体医保管理改革，更在改革中创新设计“医共体内家庭医生签约慢病管理医保服务包”，以“医保服务包”嵌入公卫服务包的方式，通过“小切口”，纵深推进医共同体医保管理改革，取得了医院更积极、签约医生更有为、医保基金更高效、群众看病得实惠“四方共赢”实效。
一、改革背景
雅安市位于四川盆地西缘，全市总面积15046平方千米，下辖两区六县。受地理环境区位的影响，部分县（区）村组山高路远，居住分散，离中心城区远。基层医疗机构普遍存在医务人员配置不足、服务能力薄弱的问题，加之基本药物政策限制,山区群众不愿意把基层卫生院作为就近就医第一选择，呈现基层医疗机构门可罗雀、县级医疗机构人满为患的不良态势。2019年，石棉县公立医院集团挂牌成立，石棉县也被国家卫健委、国家中医药管理局确定为全国紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县之一。2020年，雅安市选取石棉县先行先试，积极推进医共体医保管理改革，以医保管理推进优质医疗资源下沉，方便基层群众看病就医。
二、主要做法
(一）实施“五个一”，推进医保系统管理。一是一个总额付费调控。按照“超支不补、结余留用”的原则，对医共体实行总额付费管理，结余部分一改过去指标留用的方式，结余实行货币资金留用。二是一个服务协议统领。医共体牵头单位代表所有成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议，医共体统一承担医保费用结算、医疗费用控制等责任，增进医共体内部联系。三是一套信息平台支撑。医共体建立县域一体化健康信息平台，覆盖县、乡、村三级，实现电子病历共享和检查检验结果互认。四是统一药品采购共享。实行医共体内药品集中采购，降低药品采购成本，规范用药管理。五是一套考核制度共管。建立医共体一体化协议服务激励约束机制，实行与考核结果挂钩的奖惩制度，推进医共体有序发展。
（二）打造“服务包”，推进医卫融合发展。针对糖尿病、高血压的高发病率，打造医共体内家庭医生签约慢病管理“医保服务包”，通过签约医生专家团队服务，成为粘合剂，让紧密型医共体内部联系更紧密。2021年，“医保服务包”打包金额为高血压3000元/人/年，糖尿病4000元/人/年，签约定点医疗机构下沉到乡镇卫生院，签约服务费结余部分由医共体自主统筹使用。将“医保服务包”融入公共卫生服务，打通医保基金与公卫资金的隔阂，实现与基本公共卫生服务项目有效衔接，丰富家庭医生签约服务内涵，促进医防有机融合，推进医保与健康协调发展。
三、取得成效
（一）医院更积极。超支不补、结余货币资金留用的激励约束机制，让医共体对结余部分自主统筹，调动了医共体加强医保基金管理、约束医疗行为的积极性。目前，累计签约人数达4142人，开展签约服务22461次，签约患者基层门诊就诊量同比增加11465人次、增长 169.3%；住院同比下降29人次，下降率15.26%。医疗费用由过去不合理过快增长转逆转为大幅下降。2020年，医共体总控与“两病”服务包共结余资金795.6万元，剔除药品集采降价等因素，以货币资金形式将400万元留给医共体用于发展。2021年，医共体总控与“两病”服务包共结余资金1010万元，将按照协议予以留用。
（二）签约医生更有为。医共体内药品统一招采，将二级医疗机构药品目录纳入药品配送范围统一配送，破解了过去乡镇卫生院用药受困于基药制度的难题，基层医生的能动性得到释放。医共体成员组建上下统筹的签约服务团队，龙头医院医生指导基层成员医生，有效提升基层医务人员的专业技术水平，让基层医生有事可干。试点表明，家庭医生通过提供优质签约服务年均收入提高5000余元，其获得感与成就感显著增强。
（三）医保基金更高效。通过“医保服务包”付费，有效发挥医保杠杆作用，促进医生自觉规范医疗行为，控制服务成本，抑制过度医疗，改变了过去“两病”医保基金支付高速增长的态势。2021年，全市高血压、糖尿病特门均次费用为232.78元、284.36元，“医保服务包”高血压、糖尿病均次费用仅为138.72元、140.82元，降幅达40.4%、50.4%。
（四）群众看病得实惠。“医保服务包”的实施，推进了医疗资源和服务双下沉，真正将分级诊疗落到了实处。县、乡、村三级医疗资源整合组建专家团队，让签约患者足不出户就可以享受日常问诊、就诊服务，变“群众出门求医”为“医生上门服务”，群众真正就近享受到同质、便捷、高效的县级医疗机构服务。签约定点医疗机构由二级及以上医院转至乡（镇）卫生院，起付线从400元降至50元，患者自付费用降低。2021年，患者个人自付比例从2019年的42.5%降至32.08%，极大缓解了群众看病难、看病贵问题。
四、下一步打算
（一）加强信息化建设。全过程强化监管信息平台动态监测，实现医保信息系统与医院系统有效对接。
（二）深化慢病管理改革。细化服务包内容，合理调整打包金额，更好地发挥基金效率；提升服务质量，提高服务能力，提高群众满意度；围绕慢性病管理目标，扩大“医保服务包”病种，让更多群众得实惠。
（三）推进定期会商制度。梳理每月绩效考核中发现的问题，定期会同医共体为基层医院“问诊把脉”，实行“一对一”精准服务，着力提高基层医生解决问题的能力，全面增强签约群众的安全感、获得感和幸福感。
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