雅安市医疗保障局精耕细作推进医保费用清算工作提质增效

基金结算清算是医保支付改革落地的关键环节，是推进深化“放管服”改革，提高医保基金使用效率的重要途径之一，对实现医保、医疗、医药协同发展具有重要意义。雅安市医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，严格落实国家医保局、省医保局的工作部署，结合实际，进一步健全机制，优化举措，全力推动医保基金年终清算提质增效，让群众得实惠、医院有发展、基金可持续。

高度重视，统筹推进起好步。一是强化组织领导。成立以局分管负责同志为组长，相关科室负责同志为成员的清算工作专班，多科室协同，形成工作合力。二是制定工作方案。严格按照国家局、省局工作要求，明确目标任务，细化工作进度，强化工作要求，确保能在规定时限内完成全市全部支付类别、各项医保基金的年终清算。三是强化培训指导。进一步强化对县（区）经办机构、定点医疗机构的清算业务培训和指导，建立良性沟通渠道，实时了解掌握全市各县区清算工作进展情况，对定点医疗机构在清算过程中出现的问题和反馈，及时跟进，协调解决。

夯实底数，奠定基础有保障。一是做好基础数据核定工作。准确采集2023年度参保人员在医药机构发生的门诊、住院医疗费用以及药店购药费用，涵盖本地就医和异地就医费用实际医保基金发生额，组织基金财务、待遇审核等科室对整理的数据进行全面复核，并反馈至定点医疗机构核对，最终确保两定机构、医保业务、财务三方数据准确一致。二是做好住院医疗费用核查工作。聚焦清算重点，在定点医疗机构报送2023年度医保服务工作情况和市、县(区)医保经办机构对属地定点医疗机构住院医疗费用初步核查的基础上，市医保事务中心成立6个核查小组，对全市住院医疗费用情况开展了核查并将核查结果综合运用于年终清算。三是做好DRG特病单议工作。制定了雅安市2023年度DRG付费特病单议病例申报、评审工作方案，严格按方案完成收集、初审医疗机构申报资料、组织开展专家现场评审、评审结果公示等工作并将全市860余份病历的评审结果运用于DRG年终清算点数调整。四是做好偏差病例校准及调整工作。以历史数据为基础，按DRG付费实施细则，对历史均费差异过大的病组组织专家论证，结合医疗机构运行情况，调整4个病组基准点数，确保核心要素准确合理。

强化清算，紧扣要素显实效。一是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，明确结余留用和预算调整机制。综合考虑国家谈判药品目录、城乡居民门诊统筹、异地就医结算等政策调整因素，在年度清算时，结合基金收支情况对总额预算进行适当调整，同时设置“托底封顶”的清算规则，确保清算结果科学合理。二是精细分类，按各项支付类别实施结算清算。对DRG付费和按床日付费实行单独预算清算管理，按占比法确定DRG试点医院、扩围医院纳入DRG部分、扩围医院非DRG付费住院部分的清算金额后，年终根据各支付类别基金支出情况，在可用资金范围内进行清算。三是做好两定机构年度考核工作。严格按照协议管理及雅安市按疾病诊断相关分组(DRG)付费考核方案对定点药医机构进行年度考核并将考核结果运用于年终清算。四是高效完成年终清算。在收集核定基础数据后，按年初下达总额预算及DRG政策计算，开展第一轮年终预清算，缓解定点医疗机构资金压力。后期重点针对DRG分组及点数调整、DRG扩围医院等级系数调整、“结余留用，合理超支分担”机制等做深入分析，科学制定全市医保基金总额预算年终清算方案。组织召开全市2023年度医保基金年终清算工作推进会，安排部署年终清算工作，确保全市各级经办机构高效、精准、合规地完成年终清算工作。