黄仁贵委员:
您提出的《关于医保政策向基层医疗卫生机构倾斜的建议》(第244 号提案)已收悉。首先,衷心感谢您对医保工作的关心与支持。您的提案立足基层医疗卫生事业发展实际,精准研判基层机构运行堵点难点,围绕医保支付改革、基金监管优化、用药保障供给等关键领域提出很好的意见建议,对健全基层医保支持体系具有重要指导意义,经专题研究,现答复如下:
近年来,医保部门持续完善医保政策,优化医保管理措施,发挥医保基金支付杠杆作用,促进基层医疗卫生机构发展,提升满足人民群众就近就便医疗需求能力,主要做好以下支持:
一、强化政策赋能,筑牢基层根基深入贯彻国家支持基层医疗卫生服务发展的部署,持续健全医疗保障政策,多措并举增强基层机构发展动力。一是健全差异化医保待遇支付政策,持续提高基层医疗机构住院、门诊慢特病、普通门诊等报销比例,合理降低起付线标准,实现经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者,在上级医院住院起付线可连续计算,由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者同一疾病周期内不再另设起付线,充分发挥医保基金调控引导作用,引导参保群众基层首诊、就近就医。二是优化基层医疗服务价格管理,落实立项指南过程中,分类优化医疗服务价格,更有针对性地促进分级诊疗。全面落实基层医疗卫生机构一般诊疗费收费政策,整合挂号费、诊查费、注射费等服务项目,严格执行乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心10 元/人次;村卫生室 4.5 元/人次支付标准。
二、深化支付方式改革,实现双向赋能坚持按照国家医保支付改革工作要求,将全市符合条件的定点医疗机构纳入 DRG 付费改革范围,有效激发医疗机构规范服务、提质增效内生动力,实现医保基金安全可持续运行与基层医疗机构高质量发展双向赋能。一是基于历史数据和基层医疗服务提供情况,设置 29 个基层付费病组,实现基层病组在不同等级机构同病同价,引导参保人员在基层医疗机构就医。二是合理设置病组点数和医疗机构等级病组差异系数,差异系数综合考虑定点医疗机构等级、历史发生费用、CMI值等进行设定,并经过含基层医疗机构代表的专家协商谈判,充分保障基层卫生事业发展需求。三是健全激励约束并重的支付机制,同步建立特病单议、意见收集、预付金管理、数据公开五大配套机制,以精细化、科学化推进支付改革,赋能医疗机构发展。
三、完善慢病用药保障,减轻群众负担严格落实国家、省门诊慢特病和“两病”政策,去年将门诊慢特病病种由 43 种增加至 62 种,全面落实国家医保目录,切实减轻参保群众就医用药负担。一是统一执行全省“两病”目录,门诊慢特病将符合病种临床诊疗范围以及国家和省基本医疗保险药品、诊疗服务项目、医用耗材规定范围和标准的医疗范围纳入支付范围,不再单设门诊慢特病报销目录,保障群众就医需求。二是进一步扩大集采政策覆盖面,促进集采药品进基层医疗卫生机构,扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围,推动基层医疗卫生机构优先配备使用集采中选药品。三是落实长处方制度,符合条件的慢性病患者,基层医疗卫生机构可单次开具不超过 12 周用药的长期处方,长期处方纳入门诊慢特病和“两病”支付范围。
四、优化总额预算,加大基层倾斜进一步优化医保总额预算管理体系,提升基金使用精准性、有效性,持续下沉医保资源、赋能基层医疗发展。一是全面推行区域总额预算,实行结余留用、超支合理分担医保付费模式,科学、分类核定区域医保基金年度总额,明确总额控制指标区域内调控使用,使总控执行更加精准,明确结余资金由医疗机构留用,对年度合理超支部分实行医保基金与医疗机构按比例分担,切实保障医疗机构发展需求。二是落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费政策,合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额,覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的,合理做好医共体内结余用分配,加大向基层医疗卫生机构倾斜。
五、提速基金结算,缓解资金压力为切实破解医疗机构资金周转难题,提速医保基金拨付清算效率,优化医保经办服务质效,多措并举畅通基金结算渠道、减轻基层资金运行负担。一是落实预付金管理制度,对符合条件的定点医疗机构,按上一年基金支付情况拨付预付金,减缓定点医疗机构资金运行压力。二是发挥医保经办机构日常审核作用,强化对医保报销的前置审核,稳步拓展即时结算覆盖面,符合条件的基层定点医疗机构应纳尽纳,优化工作流程,压缩结算时限,结算时长逐步压缩至医疗机构申报后不超过 20 个工作日。三是实施医保基金清算提质增效三年行动,自 2028 年起,实现每年 3 月底前完成上年度清算。规范基金清算流程,做好面向基层医疗卫生机构清算工作,有针对性减轻基层医疗卫生机构资金周转压力。
六、精准基金监管,保障公平执业为严格落实国家医保精准监管要求,我市坚持分类监管、精准施策。一是监管重心转向医疗服务规范性,注重诊疗行为真实性、合理性。严格在床管理,关注患者身份核对、三级查房、每日在床核查制度落实情况,确保人床一致、诊疗真实、记录完整、医嘱执行到位,杜绝挂床、虚占床位、冒名住院等行为。二是聚焦老年慢性病、精神疾病、医养结合等重点领域,严厉打击无指征入院、超范围入院、低标入院、虚假住院、分解住院、挂床住院等各类违法违规行为,为基层医疗机构深耕基本医疗、康复护理、慢病管理等适宜服务营造公平有序的发展环境。
下一步,市医保局将持续对标国家医保支持基层医疗卫生服务发展的决策部署,聚焦强基层、固基础、保基本,持续加大医保政策倾斜力度,全面夯实基层医保服务支撑,助力我市基层医疗卫生事业提质增效、健康可持续发展。
雅安市医疗保障局
2026年5月30日
(联系人:郭宗敏 联系电话:0835‐2228478)
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