雅安市以“五大行动”为抓手 纵深推进医保基金管理突出问题专项整治

雅安市以“五大行动”为抓手

纵深推进医保基金管理突出问题专项整治

医保基金管理突出问题专项整治是今年中央、省、市纪委集中整治群众身边不正之风和腐败问题的专项之一。雅安市医疗保障局坚持自查自纠与专项检查双发力，推进专项整治取得实效。上半年，全市定点医药机构共自查退回医保基金约1300万元；全市医保经办机构共自查发现问题93个，已完成整改75个；全市累计重点检查定点医药机构440家，发现违规定点医药机构199家，处理处罚追回医保基金1900万元。下半年，市医疗保障局将以“五大行动”为抓手，纵深推进医保基金管理突出问题专项整治。

一、以“小切口”入手开展医保基金使用管理突出问题检查专项行动。重点查处集中供养人员、困难群众在福利院、养老院等小病大治、无病保养等过度诊疗行为，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金问题，以及损害群众利益行为。一是重点查处骗保行为。严肃查处定点医疗机构通过各种形式诱导参保人虚假住院骗保；与养老机构勾结，诱导无住院需求的供养老人虚假住院骗保；聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保等问题。二是重点查处违规使用医保基金行为。重点查处对困难群众“小病大治”、过度检查、过度诊疗、放宽入院指征、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换收费等问题。三是重点查处损害群众利益的行为。重点检查“应报未报”医药费用问题，重点查处损害困难群众利益的行为。

二、开展医药价格监测专项行动。通过现场核查、聘请第三方开展数据监测等形式，监测医疗服务价格执行情况、落实药械集采任务情况以及定点药店零售药品价格情况，维护医保基金安全。一是抓好医疗服务项目价格执行情况监测。重点聚焦今年以来落地的护理类、放射检查类项目以及全省试点首轮调价项目执行情况，查处新项目未启用、旧项目未停用，以及降价项目未降价、涨价项目乱收费问题。二是抓好未落实药械集采政策问题监测。以国家组织药品和医用耗材集采为重点，核查辖区内医疗机构有历史用量但未申报采购需求量的情况，防止用而不报；针对集采异常采购行为，重点关注线下采购、高价采购、超比例采购问题，核查辖区内医疗机构违规进行线下采购问题。三是抓好定点药店药品价格监测。针对部分定点药店对医保、非医保不同结算方式、线上线下不同售药渠道，采取不公平的定价策略的问题，梳理实际售价高于药店众数价或网络药店价的定点药店，根据情节轻重采取限期整改、解除协议、查处移交等方式进行处理。

三、开展对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题整治专项行动。重点整治不法分子借机违法倒买倒卖药品牟利，通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品，以“药品追溯码异常”线索为重要抓手，对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查。一是全力推进药品追溯码全面采集上传工作。在全市范围内全力推进药品追溯码采集应用工作，7月1日起，定点医药机构必须按要求扫码后方可进行医保基金结算。二是公开征集涉“回流药”违法违规线索。面向全社会发布公告，公开征集涉“回流药”违法违规线索，严肃查处利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为。三是全面排查“药品追溯码异常”情况。联合有关部门对倒卖“回流药”开展全链条、各环节的严厉打击，推动实现倒卖“回流药”全域治理，守牢医保基金安全底线。

四、开展违法违规使用医保基金回头看整治专项行动。结合前三个专项行动和省级医保基金飞行检查，在全市范围内开展违法违规使用医保基金回头看专项整治行动。一是对定点医药机构自查自纠问题进行回头看。采取专项检查的方式，对自查敷衍应付的定点医药机构及相关人员，一经查实违法违规行为，一律按照行刑衔接与行纪衔接的要求移送处理。二是对专项检查发现问题整改落实进行回头看。对既往医保基金交叉检查、专项检查、飞行检查、审计检查等发现涉及医保违法违规问题整改落实情况进行检查，确保发现问题全部清零。三是加强重点线索移交移送工作。针对发现问题建立问题台账，对符合移交移送条件的，要按规定坚决移交移送，切实做好行纪衔接、行刑衔接、行行衔接，推动一案多查、联合惩戒。

五、开展经办机构整治专项行动。医保经办机构作为医保政策的具体执行者和服务提供者，承担着待遇办理和基金审核拨付等核心职能，在上半年自查自纠和省级综合检查的基础上，对照全省专项整治工作方案列出的八个方面整治内容和综合检查反馈问题持续开展自查自纠，以查促改、以改促进。一是聚焦医保基金清算、拨付领域。如药品集采结余留用资金分配、总控清算等工作是否依据充分，流程是否合理，数据是否准确。二是聚焦手工报销领域。如资料收集是否完整，项目分类是否正确，报销金额计算是否有误，是否按时办结。三是聚焦门诊慢特病待遇领域。如认定资料是否完整，待遇调整是否及时，是否存在超量开药，确保医保基金安全不浪费，参保群众合法权益不受损害。