医保网格化监管体系成功阻止一起欺诈骗保案

2021年底，雅安市人民医院收治了一位参加了基本医疗保险的外伤病人。市人民医院的医保医师在例行的受伤原由询问中，发现患者自述前后矛盾，似非所述的自己摔伤。根据法律规定，如果参保人受伤没有第三人责任，医保基金将按规定支付相关诊疗费用；如果是第三人造成的受伤，将由第三人承担相应费用。

参保患者所描述受伤情由可能存在虚假的线索被迅速发送到宝兴县医保网格化监管系统中，通过系统派发协助调查任务到参保人所在的网格员启动核实。所谓的医保网格化监管体系是医保部门在政法委的支持下，在政法委的网格化信息系统中植入医保管理模块，利用既有网格员通过网格化服务管理信息系统开展医保监管及服务工作。

无处不在的网格员利用其情况熟悉、反应灵敏、信息精准度高的优势，迅速了解到了真实情况：参保患者系在工地务工时受伤，其发生的住院医疗费用近30万元应由第三人承担。收到网格员反馈的信息后，属地医保部门进一步有针对性的核查证实，网格员反馈的信息属实。医保部门立即通知收治医院不得由医保基金结算发生的医疗费用，由此成功阻止了一起欺诈骗保案的发生，防止基金损失约19万元。这是宝兴县医保网格化系统运行以来挡获的第一起欺诈骗保案。