剧毒化学品公路运输通行证异地申请、委托表

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申请人员

姓名

身份证件号码

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承运单位

名称

法定代表人

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运输始发地

运输目的地

运输车辆

委托时间

申请原因

（单位印章）

签名：                                       年   月    日

运输目的地公安机关交通管理部门意见

根据《剧毒化学品购买和公路运输许可证件管理办法》第八条第二款之规定：经审查你（贵单位）的申请不符合                  异地申领条件，不予以同意。

经审查你（贵单位）的申请符合异地申领条件，予以同意。特委托  

                    受理核发《剧毒化学品公路运输通行证》。

（单位印章）

签名：                                        年   月    日

运输始发地公安机关交通管理部门意见

（单位印章）

签名：                                        年   月    日