基层法律服务工作者执业登记表

申请人姓名

性别

出生日期

民族

照

片

拟应聘机构

申请执业方式

专职／兼职

申

请

人

情

况

文化程度

专业

政治面貌

身份证号

户籍所在地

居所地址

电话

邮编

原工作单位

职务

档案存放处

《执业资格证书》证号

颁证日期

何时何种方式取得资格

审批机关

有无其他法律服务执业资格

资格证号

申

请

人

简

历

起止时间

在何地何部门工作／学习

职　务

证明人

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申

请

人

有

无

右

列

情

形

 1．曾受过何种刑事处罚

 2．被开除公职

 3．曾被基层法律服务所给予开除处分

 4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

 5．正在律师事务所或公证机构执业

 6．患有精神病或其他严重疾病

 7．其他需说明的情况

基层法律服务工作者执业申请

                                            申请人（签名）：        申请日期：    年 月 日

拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见

                                  主任（签名）：              鉴定机构（章）      年 月 日

该所地址

电　话

主任姓名

执业人数

专职　　人／兼职　　人

邮　编

申

请

人

提

交

材

料

目

录

序号

材　料　名　称

原件／复印件

份数

县级司法局审查意见

负责人：　　　　　审查机关（章）　　　　年　月　日

地级司法局审查意见

负责人：　　　　　审查机关（章）　　　　年　月　日

登记机关核准意见

负责人：　　　　　登记机关（章）　　　　年　月　日

登记机关核准执业批件文号

签发日期

《法律服务工作者执业证》证号

经办人

备　注

说　　　　　　　明

1．此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片须用近期一寸正面免冠照片。

2．基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面情况的

鉴定意见。

3．审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准

执业的，应不准予其执业登记。

4．申请人被登记机关核准执业的，此表作为该申请人的执业登记档案，分别存登记机

关、地级司法局和申请人所在地县级司法局。