雅安市城镇职工医疗保险简要宣传资料（2016年）

一、哪些单位或人员可以参加城镇职工基本医疗保险？

雅安市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体及城镇各类企业及其职工依法应当参加城镇职工基本医疗保险，城镇其它劳动者可按照自愿原则参加城镇职工基本医疗保险。

二、参加城镇职工医疗保险如何缴费？

（一）用人单位和职工按以下规定缴费：

用人单位以职工本人上年度工资总额为缴费基数，按7.5％的比例按月缴纳基本医疗保险费。最低缴费基数为上年度全市全部单位职工平均工资的80%；最高缴费基数为上年度全市全部单位职工平均工资的3倍。

在职职工个人按核定缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月代扣代缴。

（二）灵活就业人员按以下规定缴费：

灵活就业人员（指本辖区内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员）参加职工基本医疗保险的，以上年度全市全部单位职工平均工资为缴费基数，由个人按8%的比例按年一次性缴纳。

三、社会保障卡中的个人账户资金是按什么标准划入的？

（一）单位参保在职职工及灵活就业人员：45周岁以下的按本人缴费基数的2.8％计入，45周岁及以上的按本人缴费基数的3％计入。

（二）参保退休（职）人员按发放的本人上年度养老金（退休金、退职生活费）的3.2％计入。若养老金（退休金、退职生活费）低于上年度全市全部单位职工平均工资的，按照上年度全市全部单位职工平均工资3.2%计入。

四、社会保障卡中的个人账户资金如何使用？

（一）个人账户资金归个人所有，余额可以继承。

（二）个人账户资金用于支付下列费用：1.参保人员在定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用中按规定应由个人自付的部分；2.在定点零售药店购药、购买“国食健字号”和“卫食健字号”保健食品、购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品以及“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械；3.参保人员及其家庭成员在定点医疗机构和疾控中心体检、注射疾病预防接种的疫苗费用；4.参保人员参加城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险所缴纳的费用；5.经批准的其他用途。

（三）社会保障卡中的个人账户资金不得提取现金，不得购买非医疗类物品。

（四）经备案在异地居住且不能刷卡消费个人账户资金的退休参保人员，其个人账户资金按年度退还个人。

五、基本医疗保险对缴费年限有何规定？

（一）参保人员按照规定参加城镇职工基本医疗保险，达到法定退休年龄时累计缴费年限满15年的，不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

（二）参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限不足15年的，可以按灵活动就业人员的缴费基数一次性缴费至规定年限，享受基本医疗保险待遇。

（三）参保人员未按规定缴费的，视为中断缴费或终止医疗保险关系，不享受职工医疗保险待遇。

六、已超过退休年龄的人员是否可以参加城镇职工医疗保险？

经我市审批退休但未参加职工基本医疗保险的退休（职）人员，本人自愿参保的，可在批准养老退休后半年内以其缴费之月的灵活就业人员缴费基数按8%的比例由个人一次性缴纳15年基本医疗保险费，在缴费满1周年后享受城镇职工基本医疗保险待遇。

七、医疗保险待遇等待期有什么规定？

（一）用人单位和职工按照本办法规定参加职工医疗保险的，从缴费的次月起享受职工医疗保险待遇。

（二）灵活就业人员以及已享受城镇职工基本养老保险待遇新参加城镇职工医疗保险一次性缴费的退休（职）人员，第一次参保或参保后中断缴费3个月以上的，在缴费满1周年后才能享受住院及特殊门诊医疗费报销待遇。不能享受报销待遇的时期就是等待期。

（三）参保人员因判刑服役的，判刑服役期间不享受医疗保险待遇，判刑服役前后实际缴费年限可合并计算。服刑前已缴清最低年限并办理医保退休的参保人员，刑满释放后享受退休医保待遇，不设待遇等待期；服刑前已批准养老退休（或达到法定退休年龄）并已连续缴费至最低年限但未及时办理医保退休的参保人员，刑满释放后可补办医保退休手续，不设待遇等待期。

八、统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例

九、异地就医的办理手续和费用结算

（一）退休异地居住人员申报长期异地就医，需提供下列材料：

1.《雅安市城镇基本医疗保险参保人员长期异地就医备案申报表》;2.居住地的户籍证明材料复印件或居住证复印件；个人（无单位管理人员）委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

（二）驻外工作的在职人员申报长期异地就医，需提供下列材料：1.《雅安市城镇基本医疗保险参保人员长期异地就医备案申报表》；2.申请人身份证复印件；3.驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房合同、租柜协议复印件等辅助证明材料（须加盖单位公章）;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。

驻外工作的在职人员在长期异地就医登记有效期内，因工作调动需进行变更的，由单位出具有效证明材料进行变更。

（三）异地居住的灵活就业人员申报长期异地就医，需提供下列材料：1.《雅安市城镇基本医疗保险参保人员长期异地就医备案申报表》;2.个体经商的经营许可证复印件（加盖单位公章）和申请人身份证复印件、异地的户籍复印件或居住证复印件；3.委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

（四）长期异地就医人员若需返回雅安市居住的，应按规定注销长期异地就医登记，其长期异地就医登记自注销之日起生效。长期异地就医人员自核准登记生效之日起一年内不得进行变更或注销。

（五）异地就医人员应优先选择异地就医联网即时结算定点医疗机构住院治疗，持社会保障卡就医,其费用通过联网即时结算。在异地就医非联网即时结算定点医疗机构的住院医疗费由参保人员个人全额垫付，自出院之日起3个月以内，到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

十、城镇基本医疗保险材料费用支付标准

城镇职工医疗保险参保人员使用《雅安市城镇基本医疗保险医用材料目录》中的医用材料，按国产(含合资)、进口（指批准文号含国食药监械（进）字、国械注进或国药管械（进）字的医用材料）分别按10%、30%的比例由个人先行承担，个人先行承担部分不再纳入基本医疗保险和补充医疗保险支付范围，其余90%、70%部分按乙类费用纳入城镇职工医保支付范围。

十一、城镇职工慢性肾功能衰竭门诊、住院血透按次付费标准

（一）慢性肾功能衰竭门诊血透按次付费标准

（二）慢性肾功能衰竭住院血透按次付费标准

十二、生育医疗费用、新生儿医疗费用报销政策

（一）未纳入生育保险参保范围且按规定参加了公务员医疗补助的参保妇女，其产生的符合计划生育政策的生育医疗费用，参照生育保险有关规定在公务员医疗补助中支付。若未达到报销标准的，按实际发生医疗费用进行报销。

未纳入生育保险参保范围的灵活就业参保妇女产生的符合计划生育政策的生育医疗费用，参照生育保险规定报销标准的50%在基本医疗保险基金中支付。若未达到报销标准的，按实际发生医疗费用进行报销。

以上两类参保人员生育时有严重并发症或其他疾病且住院医疗费用超过生育保险报销标准的，纳入城镇职工医疗保险支付范围按规定进行报销。参保人员报销时需提供以下资料：1.生育服务证复印件；2.出生医学证明复印件。

（二）参加了职工基本医疗保险的妇女，符合计划生育政策生育的，其新生儿在出生后30日内因疾病发生的住院医疗费用，可随母亲按城镇职工医疗保险规定报销，参保人员需提供以下资料：1.生育服务证复印件；2.出生医学证明复印件。

十三、补充医疗保险的缴费标准是多少？

凡是参加了本市职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休、退职人员），应当参加补充医疗保险。补充医疗保险费按以收定支的原则按年度缴纳，缴费标准不超过全市上年度全部单位职工平均工资的1%左右，具体标准由市社会保险行政部门适时调整公布。2016年的缴费金额为260元。

十四、补充医疗保险支付范围及标准

参保人员补充医疗保险投保有效期为1个自然年度，参保后享受以下补充医疗保险待遇：

（一）参保人员在基本医疗报销封顶线下的，乙类费用的20%和甲类药品自付部分，分别由补充医疗保险支付80%和40%；

（二）参保人在1个自然年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上的且符合医疗保险支付范围的费用，由补充医疗保险支付90%；

（三）参保人患恶性肿瘤及需放化疗，因病情需要使用超出《四川省基本医疗保险药品目录》范围的国产（不含港、澳、台地区）药品，须由定点医疗机构主治医师填写《特殊药品使用申报单》，经治疗所在科室主任审核，再由医疗保险经办机构审批，批准后由补充医疗保险支付80%；

（四）最高支付额度的确定，由市社会保障行政部门根据基金收支情况适时公布。2016年补充医疗保险最高支付限额为15万元。

十五、哪些疾病门诊可纳入特殊疾病门诊管理？

下列疾病，由参保人在特殊疾病门诊认定机构办理认定后纳入特殊疾病门诊管理。

十六、特殊疾病门诊费用按什么标准进行报销？

患有特殊疾病的参保人员在一个自然年度内发生的《雅安市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊支付目录》范围内的医疗费用纳入报销基数，未超过400元的，由个人自付；超过400元的部分按下列规定予以支付：

十七、急诊（须急症）、抢救、外诊外检外购的医疗费用如何报销？

（一）参保人员因病应在定点医疗机构诊治，否则发生的住院医疗费不予支付。因急诊（须急症）、抢救，可就近在非定点医疗机构救治，待病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。在急诊（须急症）、抢救期间发生的医疗费用列入定点医疗机构住院医疗费用一并结算。

（二）参保人员在定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医时，因定点医疗机构条件限制及病情需要，需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的，须由所住定点医疗机构科室填写《外诊外检外购申报单》并经医院医保管理部门审批，所发生的外诊外检外购医疗费用列入当次住院或特殊疾病门诊医疗费用按规定一并结算。

（三）参保人员因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用视同一次住院医疗费用，按死亡时所在医疗机构级别进行报销，在抢救结束3个月内，由代办人持相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销，逾期不予受理。

十八、咨询电话：

市人力资源和社会保障局12333   市医保局管理科2228478

市医保局审核科    2230585  市医保局财务科2242007

市医保局稽核统计科2245789

雨城区医保局 2626709        名山区医保局 3235111

荥经县医保局 8622061        汉源县医保局 4227670

石棉县医保局 8869108        天全县医保局 7223992

芦山县医保局 6524014        宝兴县医保局 6821240

（特别说明：以上宣传内容仅是城镇职工基本医疗保险的一些基本政策，不是所有的政策规定，具体问题的处理仍以文件为准）