天全县政务服务中心医保局窗口严格医保报销规定

11月18日，一名参保人员到天全县政务服务中心医保局窗口报销费用时称：在耕作中引发意外受伤入院，共计发生费用61952.1元，同时提供相关报销手续和村（组）、乡镇出具的受伤证明等材料。窗口工作人员在查看该病历资料及询问其受伤情况后，初步怀疑：该件是一起工受伤医疗事件，报销事宜不属于基本医疗保险报销范围。窗口工作人员在向该参保人员进行了政策解释，告知其提供虚假证明或不实医疗费属“骗保”行为并将承担法律责任后，该参保人员仍坚持所报请事件和材料属实。

为确保医保基金安全，县医保局窗口赓即向主管部门汇报，并会同县公安局派出人员一起进行参保人员受伤情况的调查取证工作。在对参保人员工作的企业、治疗医院开展走访调查后证实：该参保人员并非耕种时发生的意外伤害，而属因工受伤，并利用欺骗的手段在村组开具虚假证明，企图骗取医保基金的基本事实。根据确认的事实，11月20日，县公安局认定该参保人员的医保诈骗行为，并处没收了申报资料和虚假证明。县医保局窗口作出不再为其报销医疗费用的决定。在整个报销费用处置过程中，县医保局窗口反映迅速，协调到位，处置及时，防止了61952.1元医保基金损失。