雅安市居民医疗保险报销注意事项

一、居民医疗保险住院报销流程及要求

（一）参保人员在参保统筹区内定点医疗机构住院时，直接出示《城镇居民基本医疗保险证》，按定点医疗机构要求缴纳预付款后进行记账，出院时在定点医疗机构进行即时结算报销。

（二）参保人员在统筹区外定点医疗机构住院，住院费用需先行垫付，出院后分三种情况进行报销，按下列程序办理：

1、办理了异地安置的人员，在所选择的三家定点医疗机构住院发生的医疗费，出院后1个月内，携带《城镇居民基本医疗保险证》、出院证、住院费用汇总清单、住院病案首页复印件、发票等报账资料到参保地医保局报销；

2、统筹区内定点医疗机构转统筹区外定点医疗机构就医，需统筹区内二级及以上定点医疗机构开具转诊转院证明，并经医保经办机构审核备案盖章，出院后1个月内，携带《城镇居民基本医疗保险证》、出院证、住院费用汇总清单、住院病案首页复印件、发票、转院证等报账资料到参保地医保局报销；

3、在外出期间因急危重症在统筹区外定点医疗机构住院，出院后1个月内，携带《城镇居民基本医疗保险证》、出院证、住院费用汇总清单、住院病案首页复印件、发票、急诊急症证明等报账资料到参保地医保局报销。

二、居民医疗保险报销政策

（一）基本医疗保险报销政策

1、基本医疗保险支付范围

雅安市城镇居民基本医疗保险支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法（川劳社发[2000]11号》以及国家和省有关规定执行。

2、基本医疗保险报销办法

甲类费用全部计入报销基数，乙类费用需先自付20%后再计入报销基数，丙类费用不计入报销基数。目前，最高支付限额为13万/年，起付线、报销比例如下：

	社区卫生服务中心	一级医院	二级医院	三级医院
起付线	50元	150元	300元	500元
报销比例	85%	85%	83%	75%

（二）补充医疗保险报销政策

参保人投保有效期为1年（自然年度），参保后享受以下补充医疗保险待遇，最高支付限额为10万元：

1、参保人个人自付的起付线以上、封顶线以下的符合医疗保险支付范围的乙类项目医疗费的20%由补充医疗保险支付40%；

2、参保人在1个自然年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上的符合医疗保险支付范围的费用，由补充医疗保险支付80%；

3、 补充医疗保险的结算与居民医疗保险的结算同时进行。

三、居民医疗保险特殊疾病门诊范围、审批及报销流程

（一）纳入特殊疾病门诊的病种

    1、高血压病ⅱ、ⅲ期需降压药维持  2、糖尿病  3、冠心病伴心衰或伴严重心律失常  4、安心脏起搏器术后  5、风心病伴心衰或伴风湿活跃  6、慢性阻塞性肺病伴呼衰  7、肺心病伴心功能不全  8、活动性结核病  9、肝硬化失代偿期  10、慢性活动性肝炎  11、脑血管病伴昏迷、或伴失语、或伴肢体瘫痪  12、系统性红斑狼疮需免疫治疗  13、慢性再生障碍性贫血  14、心瓣膜病换瓣术后  15、强直性脊柱炎  16、帕金森氏病和帕金森氏综合症  17、各种精神病18、各种恶性肿瘤需放化疗、或止痛治疗  19、慢性肾功能不全需透析治疗  20、器官移植术后需抗排异反应治疗 21、血友病

（二）门诊特殊疾病的审批资料

参保人员持《城镇居民基本医疗保险证》、《雅安市居民医保特殊疾病门诊治疗申报表》、疾病诊断证明材料等资料到参保地医保经办机构进行申报。经审批，对符合条件的人员进行系统备案。

（三）门诊特殊疾病费用报销政策和结算程序

特殊门诊医疗费用视同住院医疗费用报销，起付线与报销比例与住院一致，但一个自然年度只支付一次起付线。特殊门诊支付范围必须与所申报特殊疾病病种相符且应当在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《四川省城镇基本医疗保险诊疗项目》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目》范围之内。

（四）结算程序

1、本地特殊疾病门诊费用结算程序

参保人员持《城镇居民基本医疗保险证》就医，并在定点医疗机构特殊门诊报销窗口进行身份认定和费用审核，相关门诊医疗费用在定点医疗机构即时结算报销。

2、异地特殊疾病门诊医疗费用结算程序

异地特殊门诊报销需提供以下材料：

（1）定点医疗机构门诊发票、处方、检查报告单等；

（2）《雅安市居民特殊疾病门诊医疗费申报单》；

四、居民医保普通门诊报销政策及流程

（一）参保人员普通门诊中属于《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》中的甲类药品、中草药饮片及《雅安市城镇居民普通门诊医疗费用统筹办法》中规定的诊疗项目的医疗费用可纳入普通门诊报销，报销比例为60%，按自然年度每半年为一个结算期，每个结算期起付线为100元、报销限额为200元。

（二）参保人员在参保统筹区内定点医疗机构门诊时，直接出示《城镇居民基本医疗保险证》，按要求在定点医疗机构进行即时结算报销。