雅安市职工医疗保险报销注意事项

一、职工医保住院报销流程及要求

（一）参保人员在统筹区内定点医疗机构住院时，直接出示《基本医疗保险住院就医证》，按医院要求缴纳预付款后进行记账，出院时在医院进行即时结算报销。

（二）参保人员在统筹区外定点医疗机构住院，住院费用需先行垫付，出院后分三种情况进行报销，按下列程序办理：

1、如果是办理了异地安置的人员，在办理异地就医所选择的三家定点医疗机构住院发生的医疗费，出院后1个月内，携带《基本医疗保险住院就医证》、出院证、住院费用汇总清单、发票等报账资料到参保地医保局报销；

2、如果是本地转异地就医人员，需本地二级及以上定点医疗机构开具转诊转院证明，并经医保经办机构备案盖章，出院后1个月内，携带《基本医疗保险住院就医证》、出院证、住院费用汇总清单、发票、转院证等报账资料到参保地医保局报销；

3、如果是在异地因急危重症住院人员，出院后1个月内，携带《基本医疗保险住院就医证》、出院证、住院费用汇总清单、发票、急诊急症证明等报账资料到参保地医保局报销。

单位人员将报账资料交所在单位申请医保报销，无单位人员直接到参保地医保局进行报销。

二、职工医疗保险报销政策

（一）基本医疗保险支付范围

雅安市城镇职工基本医疗保险支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法（川劳社发[2000]11号》以及国家和省有关规定执行。

（二）基本医疗保险报销办法

甲类费用全部计入报销基数，乙类费用需先自付20%后再计入报销基数，丙类费用不计入报销基数。目前，最高支付限额为20万/年，起付线、报销比例如下：

	社区卫生服务中心		一级医院		二级医院		三级医院
	在职	退休	在职	退休	在职	退休	在职	退休
起付线	100元		200元		400元		650元
报销比例	90%	95%	87%	92%	85%	90%	82%	87%

（三）补充医疗保险报销政策

参保人投保有效期为1年（自然年度），参保后享受以下补充医疗保险待遇，最高支付限额为15万元：

1、参保人个人自付的起付线以上、封顶线以下的符合医疗保险支付范围的乙类项目医疗费的20%和甲类药品自付部分，分别由补充医疗保险支付80%和40%；

2、参保人在1个自然年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上的符合医疗保险支付范围的费用，由补充医疗保险支付90%；

 3、 补充医疗保险的结算与职工医疗保险的结算同时进行。

三、雅安市职工医疗保险特殊疾病门诊范围、审批及报销流程

（一）纳入特殊疾病门诊的病种

第一类  1、高血压病ⅱ、ⅲ期需降压药维持  2、糖尿病  3、冠心病伴心衰或伴严重心律失常  4、安心脏起搏器术后  5、风心病伴心衰或伴风湿活跃  6、慢性阻塞性肺病伴呼衰  7、肺心病伴心功能不全  8、活动性结核病  9、肝硬化失代偿期  10、慢性活动性肝炎  11、脑血管病伴昏迷、或伴失语、或伴肢体瘫痪  12、系统性红斑狼疮需免疫治疗  13、慢性再生障碍性贫血  14、心瓣膜病换瓣术后  15、强直性脊柱炎  16、帕金森氏病和帕金森氏综合症  17、各种精神病

第二类 18、各种恶性肿瘤需放化疗、或止痛治疗  19、慢性肾功能不全需透析治疗  20、器官移植术后需抗排异反应治疗

（二）门诊特殊疾病的审批资料

参保人员申请办理特殊门诊需到参保地医保经办机构并提供以下资料：

1、本人的《基本医疗保险住院就医证》；

2、《雅安市城镇职工特殊疾病门诊治疗申报表》一式3份(当地医保局领取)；

3、申报人员近期免冠一寸照片3张；

4、与申报疾病相符《出院证》或与疾病相关检查报告单(必须是近三年内在城镇职工医疗保险定点二级及以上医疗机构确认的，复印件需加盖医院鲜章)。

经审批，对符合条件的人员发放《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊特殊门诊就医证》（以下简称《特殊疾病门诊就医证》）；

（三）门诊特殊疾病费用报销政策和结算程序

1、门诊特殊疾病支付范围

城镇职工门诊特殊疾病支付范围按《雅安市城镇职工特殊疾病门诊诊疗项目和药品目录（2012年修订版）》执行。

2、起付线、报销比例和限额

（1）本地和异地的特殊疾病门诊实行统一的起付标准400元。参保人员在一个自然年度内因特殊疾病门诊治疗发生的符合《雅安市城镇职工特殊疾病门诊诊疗项目和药品目录（2012年修订版）》支付范围的门诊医疗费用，未超过400元的，由本人自付；超过400元的部分：第一类疾病按80%的比例报销，最多可报销10000元；第二类疾病按90%的比例报销，最高可报销至城镇职工基本医疗保险当年的最高支付限额。

（2）同时患有两类以上特殊疾病，则分别按所患疾病的报销比例进行计算，但最高报销额只执行其中一个病种规定的最高支付限额。同时，当年的特殊门诊医疗报销费用与住院基本医疗报销费用之和不得超过基本医疗保险当年的最高支付限额。

（3）特殊门诊一次处方量不得超过一个月用药量。

（四）结算程序

1、本地特殊疾病门诊费用结算程序

（1）定点医疗机构实行专用病历管理, 每自然年度第一次就诊时，参保人员需持《特殊疾病门诊就医证》带一张一寸照片到本人选择并经医疗保险管理局核准的特殊疾病门诊定点医疗机构医保办公室领取《特殊疾病门诊病历》。

（2）参保人员持《特殊疾病门诊就医证》和《特殊疾病门诊病历》就医，医生按规定开具处方和检查治疗单，并记录在《特殊疾病门诊病历》上，病员持以上资料到定点医疗机构特殊门诊报销窗口进行身份认定和费用审核，相关门诊医疗费用在定点医疗机构即时结算报销。

2、异地特殊疾病门诊医疗费用结算程序

异地特殊门诊报销需提供以下材料：

（1）《特殊疾病门诊就医证》；

（2）定点医疗机构门诊发票、处方、检查报告单等；

（3）《雅安市城镇职工特殊疾病门诊医疗费申报单》。