雅安市人力资源和社会保障局关于印发《雅安市医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

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各县（区）人力资源和社会保障局：

为进一步加强和规范我市医疗保险定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）及《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施细则》（川办法[2011]27号）等有关规定，制订《雅安市医疗保险定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：《雅安市医疗保险定点医疗机构管理办法》。

雅安市人力资源和社会保障局

2013年10月12日

第一章  总则

第一条  为加强和规范我市医疗保险定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）及《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施细则》（川办法〔2011〕27号）等相关规定，制定本办法。

第二条  定点医疗机构是指经卫生行政部门批准、取得医疗机构执业许可证，并通过人力资源和社会保障部门确认定点资格，与医疗保险经办机构签订医疗服务协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务的各类医疗机构。

第三条  本着合理布局、总量控制、择优定点、保障基本医疗的原则。各县（区）人力资源和社会保障部门要作好定点医疗机构的设置数量和地域布局等规划，并向社会公布。

第四条  市人力资源和社会保障部门负责全市定点医疗机构的政策制定、监督管理和考核等工作；各县（区）人力资源和社会保障部门负责本辖区内定点医疗机构的监督管理和考核等工作。

各级社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理、参保人的待遇审核结算等工作。

第二章  定点医疗机构资格审定

第五条  定点医疗机构应具备以下条件：

（一）遵守国家有关法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（二）符合医疗保险定点医疗机构设置规划和布局要求。

（三）依法登记并取得《医疗机构执业许可证》。

（四）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家和省规定的相应标准，诊疗环境优良、整洁。

（五）生育保险定点医疗机构还须同时具备开展计划生育医疗服务的相应资质。

（六）建立独立、健全、规范的财务会计制度，药品进销存实行电算化系统管理，财务会计管理与药品进销存管理相符。

（七）按规定应参加社会保险的医疗机构，应提供会保险缴费凭证。

（八）省、市规定的其他条件。

第六条  符合规定的条件，愿意为参保人提供医疗服务的医疗机构，可向所在地人力资源和社会保障部门提出书面申请，并提供以下申请材料：

（一）雅安市医疗保险定点医疗机构申请书（见附件一）。

（二）各项管理规章制度目录。

（三）提供以下材料的复印件：

1．《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《税务登记证》、法定代表人身份证原件。

2．申报生育保险定点的医疗机构还须提供开展计划生育医疗服务资质的证明材料。

3．医疗机构等级及核定床位批准文件或相关证明等材料（基层医疗机构可不提供）。

4．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书。

5．社会保险登记证，社会保险缴费凭证。

6．收费许可证及核定的床位收费标准。

7．科室设置材料，已注册的卫生专业技术人员花名册（含职称、执业范围和注册机构等）。

8．已开展的诊疗项目清单。

9．常备药品品种清单。

10．业务用房的产权证或房屋租赁合同及平面图（注明面积、功能区分），其租赁期从递交申请材料之日起计算，剩余有效期限不少于3年。

11．人力资源和社会保障部门要求的其他相关材料。

医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格；多家医疗机构为同一法人或设置人的，每批次申请定点资格的医疗机构数量仅限1家；对同一区域内多家同时申报定点的医疗机构，社区卫生服务站优先定点，其他医疗机构按评定标准择优定点（见附件二）。

以上规定的申请材料须真实有效，提供虚假材料的一经核实，两年内不得申请定点。

第七条 市、县（区）人力资源和社会保障部门根据定点设置规划和布局需要，按公开、公正、公平的原则开展医疗机构申请医疗保险定点的受理、审核和评定等工作。

床位在100张以上的定点医疗机构的资格审核和评定等工作，由市人力资源和社会保障部门直接组织实施；床位不满100张的定点医疗机构的资格审核和评定等工作，由各县、区人力资源和社会保障部门直接组织实施（含乡镇医院和只提供门诊服务的诊所等）。

第八条  定点医疗机构用于联网结算的电脑设备、操作系统、打印机、网络设备、通信线路、读卡器等性能指标要求，须符合社会保险信息中心规定的标准，操作人员须具有计算机基本知识且培训合格，并按要求进行信息系统维护，采取必要措施使医疗保险信息系统正常运行和网络安全；各医疗保险经办机构要做好定点医疗机构的相关信息维护工作；社会保险信息中心（或软件开发商）负责医疗保险软件的安装、操作培训等工作。

第九条  医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。双方应严格贯彻执行医疗保险相关管理规定，认真履行服务协议，建立并完善各项制度。任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议，但须提前30天通知对方。

第十条  定点医疗机构要向当地人力资源和社会保障部门实行日常备案制度。即定点医疗机构的名称、法定代表人（经营者）、所有制形式、执业地址、医疗服务范围等内容发生变更时，应提前15个工作日书面向当地医疗保险行政部门申请备案。变更内容必须符合定点规划要求和其他规定条件。市、县（区）人力资源和社会保障部门要对申请变更的内容进行审核，符合相关规定的方可同意变更，并通知社会保险经办机构。

第十一条  医疗机构如有下列情形之一的，各级人力资源和社会保障部门不予受理其定点资格申请：

（一）不符合申请定点资格必备条件。

（二）存在弄虚作假行为。

（三）因违规或考核，被取消定点或解除服务协议不满两年。

（四）有违法违规行为，正在接受调查处理。

（五）市人力资源和社会保障部门规定的其他情形。

第三章  定点医疗机构管理

第十二条  定点医疗机构应按照卫生行政部门核定的诊疗范围及医疗保险的有关政策规定开展医疗服务。

第十三条  参保人员到定点医疗机构就医一律凭本人医疗保险卡、证、历，刷卡结算费用。定点医疗机构应认真进行身份和卡、证、历识别。

第十四条  定点医疗机构应严格执行医疗保险和卫生管理的各项政策与规定，履行服务协议，遵循因病施治原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理控制医疗费用，不断提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，并遵守以下规定：

（一）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，应有一名单位主要领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职医疗保险服务管理人员协助和配合医疗保险经办机构做好医疗保险服务、管理、结算等经办工作。二级以上医院应成立医疗保险管理科室，并配备专职人员管理医疗保险服务工作；其他医疗机构应明确医疗保险服务管理的责任科室，并配备熟悉医保政策的专（兼）职管理人员。

（二）加强医疗保险政策的学习和宣传，设置医疗保险政策宣传栏、意见箱，公布医疗保险咨询和投诉电话，做好医疗保险政策的咨询、解答工作。

（三）须为参保人员建立门诊、住院病历，对参保患者的检查、治疗、用药等应在病历上明确记录，病历应真实、准确、完整、及时，并符合规定要求。

建立健全就诊登记制度，对参保人员的就诊、诊疗等情况须登记，资料的保存按卫生部门的规定执行。

（四）定点医疗机构必须使用规范的处方和票据，严格遵守《处方管理办法》的规定，不得违反相关规定处方用药。应允许参保人员持门诊处方到定点零售药店购药。

（五）定点医疗机构在收治住院病人时应严格掌握入、出院指征，不得拒绝推诿病人、分解住院、挂床住院。

（六）严格执行国家和省市有关药品、医疗服务收费政策和价格标准，不得擅立收费项目、分解收费、重复收费、多收费。须向参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品等住院费用明细清单；病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、收费、清单、票据等须对应一致并与实际相符。医疗服务收费实行政府指导价，收费不高于雅安市医疗服务项目价格规定的收费标准。

（七）严格执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》等政策规定，不得将不属于医疗保险基金支付范围或应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金支付。

（八）采取有效措施，切实减轻参保人员个人负担，合理、有效控制参保人员医疗费用的自付率，首选使用医疗保险范围内药品和项目。参保人员因病情需要使用自费范围的药品、项目时，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意（急诊急救除外）。

（九）参保人员住院期间因病情需要，经治医生认为需使用某种药品、或检查治疗而医院不能提供的，经治医生应出具证明或开具处方、申请单到其它单位进行购药、或检查治疗，所住医院必须按规定将所发生的费用记入该参保人员当次住院费用中，确保参保人员享受基本医疗保险、补充医疗保险等住院医疗保险待遇。

（十）认真做好转院、转诊工作，转院、转诊要手续齐全（紧急情况可事后补办）。

（十一）按规定要求做好医保信息系统的维护、对接、录入、变更工作。准确录入参保人员就诊信息及费用明细，并及时、正确、完整上传医保信息系统，门诊数据实时上传，住院数据每日上传，确保参保人员及时享受基本医疗保险、生育保险及补充医疗保险等各种医疗保障待遇。

开展生育保险医疗服务的定点医疗机构，应认真做好生育保险有关信息的审核、登记工作。

（十二）定点医疗机构要认真接待并及时妥善处理参保人员对就医服务的投诉、反映等，不得拒绝或推诿参保人员的正常就医需求。

（十三）定点医疗机构必须恪守职业道德，不得以定点医疗机构的名义进行任何商业或广告宣传，不得以现金、礼券及商品消费等进行促销活动。

（十四）对违反相关规定造成参保人员损失的费用，定点医疗机构应负责退还给参保人员。

第十五条  定点医疗机构应采取积极措施，强化内部管理，提供质优、价廉、便捷的医疗保障服务，有效遏制医疗费用不合理增长。

第四章 定点医疗机构考核

第十六条  市、县（区）人力资源和社会保障部门会同经办机构按照雅人社发[2011]83号文件的规定，对定点医疗机构实行年度考核制度，结合日常审核、检查情况对定点医疗机构确定年度综合考核总分。

第十七条  定点医疗机构考核包括收下内容：

（一）定点资格条件复核。

（二）医疗保险管理及相关制度建设况。

（三）医疗保险政策掌握、宣传及执行情况。

（四）执行处方管理、诊疗常规、入院及大型检查阳性率等情况。

（五）执行医疗费用结算管理情况。

（六）执行卫生、药品、物价政策情况。配合医疗保险管理工作情况。

（七）参保人满意度情况。

（八）其他医疗机构监督管理有关的情况。

第十五条  定点医疗机构考核评分按百分制计算，对考核在60分（含60分）以下的直接取消定点医疗机构资格。

第十八条  定点医疗机构有本条所列违规行为的，除按规定退回违规费用和支付违约金外，市、县（区）人力资源和社会保障部门可视情节分别给予责令立即纠正或限期整改、暂停医疗保险服务、取消定点资格等处理；对主管人员和其他直接责任人员暂停或取消医疗保险服务资格；市、县（区）医疗保险经办机构可与其暂停或解除服务协议。

（一）有下列行为之一的，视其情节可责令立即纠正或限期整改，对不认真整改或整改不到位的可暂停医疗保险服务1-6个月，情节严重、影响恶劣的可解除服务协议。

1．串换诊疗项目或药品的。

2．将科室、诊室对外承包并提供刷卡结算、套取医疗保险基金造成基金损失的。

3．推诿、拒绝参保人员正常诊疗并在有效投诉后不积极采取补救措施造成负面影响或违规服务造成较大社会影响的。

4．拒绝、阻挠监督管理部门检查考核，或拒绝提供相关资料的。

5．违规经营，以不当手段返利促销等方式套取医疗保险基金的。

6．违反本办法第十三条，变更内容未按要求事先申请备案的。

7．主要负责人或医保负责人医保政策考核不合格的。

（二）有下列行为之一的，暂停医疗保险服务1-6个月，情节严重、影响恶劣的可解除服务协议或取消定点资格。

1．为非定点单位提供医保卡刷卡结算、违规收集留存参保人员医保卡证或将参保人员医保卡证拿到其他定点单位刷卡结算，套取医疗保险基金的。

2．将应由个人支付变通为不付、少付或违规使用特殊门诊等统筹基金，套取医疗保险基金的。

3．违规经营、销售、存放生活用品、食品、保健品或处方开具非药品的。

4．其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规行为的。

（三）有下列行为之一的，解除服务协议或取消定点资格。

1．严重违反病历、处方管理规定，伪造、编造或提供虚假病历、处方、病情证明等资料，假冒医师签名、签章，骗取、套取医疗保险基金，造成基金严重损失的。

2．采用虚记医疗费用、空刷记账、留存费用，提取现金，以药易物等方式骗取、套取医疗保险基金，造成基金严重损失的。

3．严重违反财务和药品进销存管理规定，提供虚假票据、资料等方式骗取、套取医疗保险基金造成基金严重损失的。

4．超出诊疗科目范围的。

5.恶意攻击医疗保险网络，擅自变更网络线路或私自安装、连接医疗保险系统的。

6．违反本办法第十三条规定，变更内容不符合定点规划要求和其他规定条件的。

7．被卫生等行政部门处理吊销执业许可证的。

8．其他严重违反有关政策法规的行为或严重损害公共利益并造成恶劣影响的。

第五章  附则

第十九条  人力资源和社会保障部门和医疗保险经办机构检查、审核和稽核时，定点医疗机构应及时按有关规定提供相关资料，检查人员查看资料前也应按有关规定完善必要的手续。

第二十条  市、县（区）医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生符合医疗保险支付的医疗费用，应及时支付给医疗机构；定点医疗机构发生违反医疗保险政策的医疗费不予支付并按相关规定处理。医疗保险经办机构与定点医疗机构对医疗保险政策、协议条款内容和医疗服务行为等理解有争议不能达成一致的，由人力资源和社会保障部门协调处理，也可依法申请裁决。

第二十一条  工伤保险、生育保险定点医疗机构管理按本办法执行。

第二十二条  本办法自发布之日起执行，有效期5年。本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释，以上规定如国家及省政策有变动的，按国家及省上规定执行。原《关于印发〈雅安市医疗保险定点医疗机构管理试行办法〉的通知》（雅人社发〔2011〕67号）同时废止。