各区县（人事）劳动保障局：
为了贯彻实施《雅安市城镇职工医疗保险暂行办法》（雅府发[2010]18号），我局制定了《雅安市城镇职工医疗保险实施细则》，现印发你们，请遵照执行。
雅安市劳动和社会保障局
二○一○年六月十日
雅安市城镇职工医疗保险实施细则
第一条 为了贯彻实施《雅安市城镇职工医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)，制定本细则。
第二条 下列单位和人员应按《暂行办法》规定参加城镇职工基本医疗保险：
（一）外商投资企业及其中方人员；
（二）外地驻雅机构及其职工；
（三）与用人单位形成劳动关系3个月以上的人员。
第三条 用人单位申报办理医疗保险登记应提供批准成立证件、营业执照或其他核准执业证件及组织机构代码证，并填报《雅安市城镇职工医疗保险申报表》、《雅安市城镇职工医疗保险参保人员基础信息表》。
第四条 劳动年龄内未参加城镇居民医疗保险的城镇居民，本人自愿参加城镇职工医疗保险的，持本人身份证或户口簿在当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。
第五条 用人单位应在每年元月份向医保经办管理机构提供单位上年度职工工资花名册、工资总额和财务决算报表，由医保经办管理机构审核确认缴费基数。
第六条 职工工资总额口径按照《国家统计局关于工资总额组成的规定》执行，即：单位直接支付给职工的全部劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。
第七条 参保单位发生变更、解散、破产、撤消、合并等情况以及个体参保者迁居外地或者死亡的，应在当月20日前向当地医疗保险经办管理机构申请变动基本医疗保险登记。
第八条 参保单位在缴费期内有人员增减变动或个人工资变动的，应在当月20日前向当地医疗保险经办管理机构申报并填写《雅安市城镇职工医疗保险参保人员基础信息变动表》。未申报造成的缴费差额及其后果由参保单位自行承担。
第九条 参保单位应按时缴纳医疗保险费，未按规定进行缴费而产生的欠费及其滞纳金劳动保障行政部门或医保经办管理机构依法予以追缴。
第十条 以个人身份（包括城镇个体工商户、灵活就业人员和第四条中的城镇居民，下同）新参保的人员，可随时参保缴费，当年缴费金额按参保之月至当年12月的实际月份计算；续保人员下一年度的医保费应在当年7月至11月20日缴纳。
第十一条 以个人身份参保的人员，缴费满15年并达到法定退休年龄的，享受退休人员医疗待遇；未达到法定退休年龄的，应继续缴费至法定退休年龄，否则视为中断缴费，在中断缴费期间不享受医疗保险待遇。
第十二条 以个人身份参保的人员，在达到法定退休年龄时，缴纳基本医疗保险费的年限累计不足15年的，应一次性缴纳不足15年的部分。一次性缴纳费用的计算公式为：当年缴费基数×缴费比例×应补缴费年限。
因家庭经济困难，不能一次性补缴的，可准逐年缴费，缴费标准按缴费时的标准计算。但在缴费未达到15年以前，只能享受在职职工医疗保险待遇。
第十三条 市区范围内，已参加养老保险的新参保人员，在养老保险关系所在的同级医保经办机构办理参保手续；未参加养老保险的，由本人自愿选择在市或区医保经办管理机构办理参保手续。
第十四条 在《暂行办法》实施前，市本级和各县（区）已经认定的个体参保人员最低缴费年限低于15年的人员，按原认定的年限执行；高于15年的，按《暂行办法》的规定执行。市本级和各县（区）按当地政策已经认定的个体参保人员的累计缴费年限继续执行。
第十五条 原按3%、5%的比例缴纳职工医疗保险费的个体参保人员，从2010年7月1日起，统一按8%的比例缴费，前后缴费年限合并计算。
第十六条 以个人身份新参保的人员，在第一次参保缴费后一周年内死亡的，可退还其个人帐户余额及已划入统筹基金的资金。
第十七条 医疗保险卡由参保人员本人保存，若有遗失，应持单位证明或有效身份证件及时到医保经办管理机构挂 失并补办新卡。
第十八条 经批准异地居住且不能刷卡消费个人帐户的参保人员，其个人帐户资金，单位人员由医保经办管理机构按年度拨给单位，再由单位发放给个人；无单位人员由医保经办管理机构按年度委托银行随养老金发放，不能随养老金发放的，由本人或家属持有效证件到所属医保经办管理机构领取。
第十九条 以个人身份参保的人员，其发生的符合计划生育政策的住院医疗费用，纳入医疗保险支付范围，按医疗保险有关规定报销。
第二十条 党政机关、事业单位在未纳入生育保险范围前，其职工发生的符合计划生育政策的住院医疗费用，按以下规定报销：
按规定缴纳了基本医疗保险费和公务员医疗补助费的，比照生育保险有关政策规定在公务员医疗补助中报销；生育时有并发症且住院医疗费用超过生育保险报销标准的，其超出部分纳入职工医疗保险支付范围按规定报销。
只缴纳了基本医疗保险费的，不享受生育保险有关政策规定待遇，生育时有并发症且住院医疗费用超过了生育保险政策规定报销标准的，其超过部分纳入职工医疗保险支付范围按规定报销。
未缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费的，其生育医疗费用不列入公务员补助和医疗保险支付范围。
第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店应当按劳动保障行政部门要求建立职工医疗保险计算机管理系统，未按要求建立系统的，不得申请为职工医疗保险定点机构。
第二十二条 参保人员因病应在定点医疗机构诊治，否则发生的住院医疗费不予支付。因急诊急救，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治，在急诊急救期间发生的救治费用列入转入定点医疗机构一并结算。
第二十三条 因所住定点医疗机构设备等条件限制，参保人员在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗的，须由住院科室填写外诊外检申报单并经所住定点医疗机构医保科（办）审批，所发生的医疗费用列入住院医疗费由批准外诊医院按有关规定进行结算。
第二十四条 参保人员因急诊急救需转异地医院治疗的，可先行转院，再按规定及时补办有关手续。
第二十五条 参保人员在一个自然年度内多次住院需按《暂行办法》第21条第1款规定计算起付标准的，其一次住院是指办理了入院、出院手续且有基本医疗保险基金支付记录的过程。
第二十六条 经核准的异地居住人员住院医疗费起付标准按居住地起付线标准执行，在报销医疗费用时应提供当地县级以上医疗保险经办管理部门出具的所住定点医疗机构起付标准证明。不能提供起付标准证明的，市外（或省外）居住人员，其起付标准按转市外（或省外）治疗的标准计算。
第二十七条 符合基本医疗保险支付范围的需个人先支付20%的诊疗项目，其个人自付的20%部分，由补充医疗保险支付80%。
第二十八条 精神病（包括器质性精神障碍、活性物质所致精神障碍、精神分裂症等）列入特殊门诊管理，其发生的门诊医疗费用按特殊门诊有关规定报销。
第二十九条 急诊抢救与住院不间断的，急诊抢救费用列入住院医疗费用按规定进行结算。
第三十条 住院前三天发生的与住院病情有关的检查费用列入住院医疗费用按规定进行结算。
第三十一条 《暂行办法》第33条第1、2款关于补充医疗保险支付范围和比例的规定只限于参保人员住院医疗费用，不包括特殊门诊。
第三十二条 《暂行办法》第38条第4款的规定，只适用于符合报销范围的住院医疗费用在起付标准以上的人员。未达起付标准的费用，不予报销。
第三十三条 参保人员住院期间的全部医疗费用清单和结算发票，须经本人或家属签字认可，费用清单存放医院备查。参保人员出院时，定点医疗机构应与参保住院人员结清费用，并按月向所属医保经办管理机构申报拨付。
第三十四条 出院带药实行限量管理，急性病最长为5日，慢性病最长为14日。凡超量带药或与病情不相符合的药品费用，医保经办管理机构不予支付。
第三十五条 参保人员因外伤住院，定点医疗机构应在排除打架、斗殴、自杀、自残、自伤、交通事故及其他责任事故情形后才能办理住院记帐，否则，其医疗费用医保经办管理机构不予支付。
第三十六条 《暂行办法》所称的退职人员是指按《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》的规定办理退职手续的人员。
第三十七条 本细则从二０一０年七月一日起施行。
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