樊绍锦代表、田琅代表：
您提出的《关于进一步完善医保基金监管的建议》（第92号建议）收悉，现答复如下：
首先感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！您提出的增加医保基金监管机构、实行“互联网+监管”、加强从业人员执法能力等建议，很具有针对性，与我们一直以来深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的方向非常契合。
一、关于增设医保基金监管机构的相关建议
为更好地适应新形势下医疗保障事业的发展和需要，严守医保基金安全红线。针对医保基金监管力量不足的问题，雅安市医保部门按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，不断提升基金监督检查能力建设，积极向市委编委请示汇报，争取机构编制部门支持，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用，全面提升我市医保治理能力。在市委、市政府的高度关心和支持下，市委编办以正式文件批复市医疗保障局，同意增设市医疗保障事务中心内设机构基金监管事务科。基金监管事务科职能主要是配合医疗保障行政部门对违法使用医疗保障基金的行为进行依法纠正和查处。通过增设基金监管事务科，一定程度上解决了监管执法力量不足的问题。同时，加快医保基金监管方式改革创新，积极引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，包括财务、法律、医学、信息等专业人员，基金监管力量得到加强。
二、关于实行“互联网+监管”的相关建议
医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，尤其是有些违法、违规使用医保基金的行为，隐蔽性强，这些特点都增加了监管难度。市医保局在不断建立健全监督检查制度和定点医药机构管理制度的基础上，探索完善“互联网+监管”新模式，不断提升监管效能。雅安市已于2022年正式上线使用智能监控系统，通过充分发挥智能监控系统智能审核和监管作用，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，确保对医保基金结算单据实现全面智能审核。截至目前，智能监控（审核）系统配置审核规则343条，对全市所有定点医疗机构申报的住院医疗费用实行全覆盖审核，共审核医疗费用11.73亿元，检获违规信息17014条，拒付不应由医保基金支出的金额98.69万元。下一步，我们将不断更新、完善知识库、规则库并加强本地化应用，完善智能监控系统，强化医保智能化监管，做好医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动。
三、关于规范处罚自由裁量权的相关建议
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）“强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法”精神，规范执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的自由裁量权，四川省医保局制定印发了《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》（川医保规〔2022〕9号），在文件中明确了制定裁量基准的目的、依据、相关定义和遵循原则以及不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚定义及相应的适用情形等内容。我局赓即转发了文件，要求各县（区）医保部门认真贯彻落实，进一步规范全市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权。并召开医保基金监管执法典型案例评审会，总结分析《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来违法违规使用医保基金案件特点，加强对医保基金监管法律法规的培训指导，规范裁量权行使，确保每名医保基金监管人员都能正确把握执法尺度、合理正确行使法律赋予的权利，推进医保基金监管领域严格规范公正文明执法，有效维护定点医药机构、参保群众的合法权益。
四、关于加强从业人员执法能力的相关建议
自医保局组建以来，雅安市各级医保部门一直通过多种方式不断夯实行政执法人员的行政执法基础，规范医保行政执法行为，提升行政人员执法水平。一是加强系统学习，着力提升业务能力。采取“线上线下相结合”方式，分级分层组织培训学习，线上培训侧重法律法规学习，线下注重业务技能训练，确保在编在岗执法人员参训率100%。如，2022年组织召开全市医保系统业务能力提升培训会、行政执法培训班、案件评审会等，通过培训学习不断加强执法人员在规范行政执法、医保行政检查实物、大数据分析在基金监管行政检查中的应用等方面的知识与实际相结合运用的能力，不断提升我市监管队伍的业务素质和监管水平；二是加强交流合作，着力提升实战能力。组织医保基金监管人员参加全覆盖检查及抽派人员参加全市以查代训活动及国家、省医保部门组织的飞行检查、抽查复查等，不断积累现场检查实战经验，提高基金监管能力。同时，全市各级医保部门连续四年开展医保基金专项治理行动，组织卫生健康、公安、市场监管等部门召开打击欺诈骗保联席会议、开展医保基金监管集中宣传月活动，各职能部门各司其职，联合查处医保领域违法违规行为，始终保持打击欺诈骗保高压态势。
五、下一步工作打算
雅安市医保局将继续联合公安、市场监管等部门开展专项治理，不断加强综合监管力度，持续保持医保基金监管高压态势。
在解决监管力量薄弱方面，我们将结合实际，多渠道充实监管力量。如积极争取监管专项资金，通过政府购买服务的方式引入第三方力量参与医保基金监管，充分发挥其在现代科技、大数据应用、精算技术等方面的专业优势，拓宽医保基金监管的广度和深度，提高监管服务效率。在完善监管制度体系方面，我们将严格贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，全力推进监管制度体系改革，持续织密扎牢医保基金监管的制度笼子，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金使用真实合法效率，切实维护老百姓的“看病钱”、“救命钱”。
再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，在今后的工作中，我们定将不断加强全市医保基金监管工作。
雅安市医疗保障局
2023年4月24日
川公网安备51180202511865